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三代辨治不寐经验

作者/田耿

中医把失眠称之为不寐，如《难经》云：“卧而不寐”。我外公曾说，不寐一症，古人已经研究得很透彻了，当代很多名老中医的经验方都是从古方化裁而来的，所以读经典是学中医的不二法门。

心火炽盛——朱砂安神丸

朱砂安神丸有五味药，朱砂、黄连、甘草、生地黄、当归。作汤剂朱砂当研末冲服，一般不超过1克。很多大夫不敢用朱砂，我外公认为珍珠的安神作用与朱砂最像，既可安神、又能解毒，可作代替之用。然珍珠亦多入丸散，可以用珍珠母代替。

肝郁化火——加味逍遥散合开心散

加味逍遥散大家都很熟悉。开心散出自《备急千金要方》，有石菖蒲、远志、人参、茯苓四味药。逍遥散中原有茯苓，因此再加半份的石菖蒲、远志、人参即可。人参微温，或可不用，或可用西洋参代替。

胃气失和——保和丸合半夏秫米汤

半夏秫米汤有化痰和胃之效，保和丸中原有半夏，因此再加一味秫米即可，半夏与秫米的比例我一般定为2:3。

阴虚火旺——黄连阿胶汤

黄连阿胶汤在《辅行诀脏腑用药法药》中又称小朱鸟汤，鸡子黄是君药，必不可少。《伤寒论》条：“先煮三物，取二升，去滓，内阿胶尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得。”烊化阿胶后，待煎液的温度降下来，倒入鸡子黄，搅拌均匀。若虚阳上越，头面烘热、足冷，舌尖红，可加肉桂引火归元，肉桂配黄连是交泰丸。

心胆气虚——安神定志丸

安神定志丸有茯苓、茯神、人参、远志、石菖蒲、龙齿五味药，原文是：“茯苓、茯神、人参、远志各一两，石菖蒲、龙齿各五钱，炼蜜为丸如桐子大，辰砂为衣，每服二钱开水下。”

血虚失养——酸枣仁汤

酸枣仁汤是我外公的常用方，他常说用酸枣仁汤不效者，一为辨证不准、二为用量不对。酸枣仁汤出自《金匮要略》血痹虚劳病脉证并治篇，原文是：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”我外公的常用量是酸枣仁60克、甘草4克、知母8克、茯苓8克、川芎8克，其中酸枣仁按原文先煎，睡前一小时服。

心脾两虚——归脾汤加丹参

我用归脾汤常加丹参，丹参养血安神，常用量为白术10克、茯神10克、黄芪10克、龙眼肉10克、酸枣仁10克、丹参10克、人参5克、木香6克、甘草3克、大枣1枚。

痰热内扰——温胆汤加减

温胆汤出自《备急千金要方》，有半夏、竹茹、枳实、橘皮、甘草、生姜六味药，《六因条辨》在此基础上去掉生姜，加入茯苓、大枣、黄连，并称之为黄连温胆汤。我外公借鉴黄连温胆汤的组方思路，常用半夏10克、竹茹10克、枳实10克、橘皮15克、甘草5克、黄连5克、石菖蒲10克。

瘀血内阻——通窍活血汤

我用通窍活血汤一般是赤芍3克、川芎3克、桃仁9克、红花9克、葱白3克、生姜9克、大枣7枚、麝香0.15克、黄酒克，其中麝香冲服。

此外，我外公治顽固性失眠爱用孔圣枕中丹，即龟板、龙骨、远志、石菖蒲，尤是龟板一味，他根据乌龟的生活习性取类比象，认为是潜阳之要药。

至于生物钟紊乱所致的失眠，《侣仙堂类辨》载：“我常种百合，见其朝开暮合，又种紫苏，见其叶朝仰而暮垂，取其意而用之，不意其得效之速也。”当代名老中医王琦治疗不寐的验方中就有这组对药，方为半夏10克、夏枯草20克、百合30克、紫苏叶10克、酸枣仁30克、甘松10克、柴胡12克、白芍15克。

至于多梦，我外公常用《圣济总录》中的白薇汤：白薇10克、细辛3克、龙齿20克、杏仁10克。

治疗不寐尚有许多外治之法，如用百合沐浴，相当于《金匮要略》中的百合洗方。针刺的效果也很明显，我习惯取百会、四神聪、神庭、神门、三阴交等穴。实证甚者可于大椎放血，虚证甚者可加刺后背膀胱经第一侧线上的穴位。此外，我发现针刺天柱也有很好的安神作用。

失眠通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验，失眠在人群中的发病率为30%～35%。经方经过千百年临床实践的验证，对后世疾病防治有着重要的指导意义。何庆勇是中国医院心内科主任医师，何师坚持方证辨证，运用经方治疗失眠，在临床中疗效显著。今天将何庆勇教授治疗失眠的临床经验整理如下，供临床优秀中医师参考学习。附：何庆勇老师临床治失眠9法

01

失眠的病因病机

失眠中医学称其为“不寐”“不得卧”“不得眠”等，失眠受饮食不节、先天不足、情志内伤、劳逸失调、病久体虚等多种因素影响。何师认为失眠的病机为虚实夹杂，主要包括阴虚、阳虚、气虚、血虚、火旺、痰浊、热蕴、气血郁滞等，导致心神失养或心神不宁，最终引起失眠。失眠的病位主要在心，涉及肝、肺、脾、胃、肾等脏。心为君主之官，主神明，若心阴不足，神明失养或心火炽盛，扰乱心神皆可导致失眠、心悸、烦躁等病症，重则影响其他脏腑；肝藏血，若肝血不足，血不能养心则失眠，或情志内伤，肝气郁滞，血行无力而郁滞脉中，不通则痛导致失眠；肺朝百脉，主治节，伤寒发汗过多或热病后期，余热伤及心肺之阴津，心阴不足导致失眠；脾胃为气血化生之源，若脾胃运化功能失调，则会出现气血不足，心无所养，或内生水饮、痰湿等实邪，浊邪不降，上冲于心而引起失眠；肾为水，心为火，若肾水不足，心肾不交则阴阳不和，导致心神失养，出现失眠。

02

经方辨治失眠九法

滋阴降火，交通心肾法

黄连阿胶汤

《伤寒论注》曰：“此病发于阴，热在于里。”素体阴虚，病发于少阴，虽感邪不久，然阴虚则邪易化热。肾阴本不足，肾水不能上济心火，心火扰神而致失眠。临床表现：失眠，心烦，形体偏瘦，精神萎靡，口干舌燥，舌红少苔，甚则裂纹，脉微细或弦细。辨证治法：辨为阴虚火旺，心肾不交证；治则为滋阴降火，交通心肾；治疗方用黄连阿胶汤，药物组成：黄连12～15g，黄芩6～9g，阿胶珠9～12g，鸡子黄二枚，白芍6～9g。方解：黄连苦寒；黄芩苦平主诸热，泻火除烦；阿胶珠甘平，主心腹，滋养心肾之阴；鸡子黄补阴血，解热毒；白芍与阿胶珠、鸡子黄合用滋养肾水，与黄芩、黄连配伍降心火。

何师认为运用本方有2个要点：

①鸡子黄不可缺失；

②鸡子黄不能够被溏心鸡蛋替代，否则功效锐减或无效。

临证加减：若腰酸痛，小便多，耳鸣，盗汗，可合用六味地黄丸；若心烦，失眠，心悸甚则怔忡，可合用交泰丸；若小便赤热，咽喉肿痛，口舌生疮，可合用导赤散。

养血柔肝，清热安神法

酸枣仁汤

《金匮要略正义》曰：“肝阴有亏，相火躁动，冲激上焦。”素体劳累过度或情志不畅，久而阴血内耗，肝血不足，血不养心，虚久化热而致失眠。临床表现：失眠心悸，烦躁不安，眩晕，易疲乏，脾气急，舌红，苔薄黄，脉细数。辨证治法：辨为肝血不足，虚热扰神证；治则为养血柔肝，清热安神；治疗方用酸枣仁汤，药物组成：酸枣仁60～90g，知母、茯苓、川芎各10～20g，生甘草5～10g。方解：酸枣仁入肝经，滋补肝阴；知母苦寒，滋阴清热生津；茯苓宁心止悸，养魂安神；川芎入肝经，疏肝理气；生甘草调和诸药，兼有补中、清热之效。

何师认为运用本方有3个要点：

①酸枣仁剂量必须大；

②服药时间晚饭前1h与睡前2h服用；

③若患者严重失眠或彻夜不眠，可改茯苓为茯神，效果更佳，无茯神时，可用茯苓配伍甘松替代。

临证加减：若潮热盗汗，面赤，大便干，小便赤，可合用当归六黄汤；若心悸明显，口干渴，疲倦健忘，面色无华者，可合用天王补心丹；若耳鸣，头痛，面红目赤，阴部痒，可合用龙胆泻肝汤。

滋养心肺，清退虚热法

百合知母汤

《金匮要略心典》曰：“人之有百脉，犹地之有众水。”此病为误汗后或热病后期伤心肺阴液，治节不行，营阴不足，阴虚内燥，燥扰心神而致失眠。临床症状：失眠，心烦，口干舌燥，口苦，小便不利，舌红，苔薄黄，脉微数。辨证治法：辨为心肺阴虚内热证；治则为滋养心肺，清退虚热；治疗方用百合知母汤，药物组成：百合20～30g，知母15～18g。方解：百合味甘平，入心、肺经，安神养阴；知母滋阴清热，润燥除烦，二药合用清心肺中虚热，滋养心肺阴液，共保心神。

何师认为百合病的主要方证为口苦，小便赤。

故只要出现以上2个症状多可合用此方。

临证加减：若有呃逆、恶心呕吐、反酸等胃气上逆的表现，可合用滑石代赭汤；若出现口干、口渴、欲饮水，苔少，可合用瓜蒌牡蛎散；若久咳，伴有黄稠痰，咽痛可合用桔梗汤。

滋阴清热，利水渗湿法

猪苓汤

《伤寒论类方》曰：“咳呕是水气，烦渴是阴虚。”此病为下利久者，水液代谢功能紊乱，阴液亏虚，日久化热，进而水热互结，上攻心神，导致失眠。临床症状：失眠，心烦，口干口渴，咳嗽，呕吐，腹泻，小便不利，舌红，苔少或无苔，脉弦数。辨证治法：辨为阴虚内热，水热互结证；治则为滋阴清热，利水渗湿；治疗方用猪苓汤，药物组成：猪苓、茯苓、阿胶珠、泽泻、滑石各15～20g。方解：猪苓甘平，清热除烦利水；茯苓宁心，健脾利水；泽泻、滑石甘寒，淡利渗湿，清热利小便；阿胶珠滋补肾阴。

何师运用本方有2个要点：

①遵循仲景本意，使用原方原量，每味药剂量需相同；

②本方不可用于汗出者，恐其利小便更伤真阴。

临证加减：若口苦，腹满，按之疼痛，大便硬结，可合用大柴胡汤；若下肢水肿或腹水，心悸，喘憋，面色黑者，可合用木防己汤；若持续头晕，头昏沉，耳鸣，可合用泽泻汤。

补脾润燥，养心安神法

甘麦大枣汤

《金匮要略正义》曰：“积冷结气，郁久不开，变为火化，故脏气为之燥也。”此病为情志内伤或病久郁而化火，耗损脏阴，心阴亏损，神不内守，导致失眠。临床表现：失眠，焦虑，郁郁寡欢，悲伤喜哭，紧张，舌淡红，苔薄黄，脉沉细。辨证治法：辨为心脾两虚，燥扰心神证；治则为补脾润燥，养心安神；治疗方用甘麦大枣汤，药物组成：浮小麦90～g，大枣20～30g，生甘草20～30g。方解：浮小麦入心经，清虚热，安心神；大枣、甘草补脾益气。

何师多年临床体会：

①浮小麦、甘草、大枣三味药缺一不可；

②浮小麦剂量必须大于90g，否则无效或疗效锐减。

临证加减：若咽中有异物感，吐不出，咽不下，可合用半夏厚朴汤；若往来寒热，胸胁苦满，喜呕，口苦，咽干，目眩可合用小柴胡汤；若精神恍惚，口苦，小便赤，纳差，可合用百合地黄汤。

清透郁热，宽胸除烦法

栀子豉汤

《注解伤寒论》曰：“今热气浮于上，烦扰阳气，故不得眠。”此病为汗、吐、下后，表邪已去，实邪亦出，然病不愈者，因正气已虚，胸膈仍留有郁热，热蕴于里，心神不宁导致失眠。临床表现：失眠，胸闷或胸痛，心中烦躁，坐立不安，身热，舌红苔黄，脉弦数。辨证治法：辨为热郁胸膈，心神不宁证；治则为清透郁热，宽胸除烦；治疗方用栀子豉汤，药物组成：栀子15～25g，淡豆豉9～15g(后下)。方解：栀子苦寒，入心、肺二经，清上焦胸膈郁热，解胸中烦躁；淡豆豉辛凉入肺、胃二经，清上焦与中焦之热，邪在上者，轻而扬之，淡豆豉清胃热则邪从上出，故药后吐，是给邪出路的表现。临证加减：本方仅二味药，稍嫌力薄。若久病后，正气虚少，少气懒言，则加炙甘草，意寓栀子甘草豉汤；若反酸、恶心呕吐明显，加生姜，取意于栀子生姜豉汤；若腹胀满，大便干，可合用栀子厚朴汤。

和解少阳，镇惊安神法

柴胡加龙骨牡蛎汤

《伤寒发微》曰：“以阳明浮热，上蒙脑气，而为谵语，上犯心脏，而致烦惊。”此病为外感伤寒误下后，正气耗伤，邪气由表入里，少阳受邪，胆火上扰，导致失眠。临床表现：失眠，心烦，惊悸恐惧，口苦，胸胁不适，小便不利，肢体沉重，舌红，苔黄，脉弦数或脉滑数。辨证治法：辨为邪陷少阳，胆火扰心证；治则为和解少阳，镇惊安神；治疗方用柴胡加龙骨牡蛎汤。药物组成：柴胡18～24g，黄芩、生姜、桂枝、茯苓、生龙骨、煅牡蛎、磁石、党参、大枣、清半夏、生大黄各6～9g。方解：柴胡苦平，通心腹，通少阳之气；黄芩苦寒，清少阳之热；清半夏、生姜和胃化痰；桂枝解表；茯苓宁心安神，利水；大黄泻里热；生龙骨、煅牡蛎、磁石重镇安神；党参、大枣补脾益气，扶正祛邪。

何师认为运用本方技巧：

①因铅丹有毒，且药房不备，故铅丹常用磁石替代；

②生龙骨、煅牡蛎、磁石三药缺一不可，三药收敛神气而镇惊。

临证加减：若出现身痛，后背恶寒，手足寒，可合用附子汤；若出现舌暗有瘀斑瘀点，肌肤甲错，女子月经量多伴有血块，可合用桂枝茯苓丸；若出现咳痰、呕吐呃逆、谵语明显者，可合用温胆汤。

调和营卫，滋阴潜阳法

桂枝加龙骨牡蛎汤

《金匮要略浅注》曰：“肾主闭藏，肝主疏泄，失精家，过于疏泄。”此病为素体不足，加之虚劳过度，肝肾之阴耗损太过，阴阳本为互根互用，阴病及阳，阴阳不和导致失眠。临床症状：头晕目眩，脱发，腹痛，遗精，梦多，舌淡，苔薄白，脉虚或迟。辨为阴阳营卫不和；治则为调和营卫，滋阴潜阳；治疗方用桂枝加龙骨牡蛎汤。药物组成：桂枝、白芍、大枣、生姜、生龙骨、生牡蛎各12～15g，炙甘草8～10g。方解：桂枝汤调和营卫；生牡蛎酸甘化阴；生龙骨辛甘化阳；二者合用固精止遗，滋阴潜阳。

何师临床经验为：必须用生龙骨、生牡蛎，生品功效主要为重镇安神，而煅品则常用于收敛固涩、敛汗止血等。

临证加减：若气虚少气，乏力，肢体麻木，可加生黄芪，意寓黄芪桂枝五物汤；若精神萎靡，腰膝酸冷，畏寒，小便不利，可合用八味肾气丸；若小腹疼痛，心悸，虚烦不宁，面色白，可合用小建中汤。

化痰和胃，调和阴阳法

半夏秫米汤

《灵枢·逆调论》曰：“胃不和则卧不安。”此为胃中痰湿壅盛，上冲于心，痰蒙心窍，清窍不开，阳气痹阻，心神蒙蔽而致失眠。临床症状：失眠，呃逆嗳气，形体偏胖，纳差，大便黏腻，舌胖大，苔白腻，脉滑。辨证治法：辨为痰湿蕴脾，阴阳不和证，治则为化痰和胃，调和阴阳；治疗方用半夏秫米汤。药物组成：清半夏30～35g，秫米40～50g。方解：清半夏甘温，入太阴、阳明、少阳经，半夏生于夏之半，能通阴阳，燥湿和胃，降逆化痰；秫米甘温和中，益气健脾，养阴而通利大肠，李时珍说：“秫，取其益阴气而利大肠也，大肠利则阳不盛矣”。二药并用化痰湿，补脾胃，开清窍。

何师运用本方经验：

①因药房不备，遵吴鞠通之意，可用薏苡仁替换秫米；

②本方药味少，功效较为单一，临床应注意经方叠用。

临证加减：若腹部胀满，纳差，倦怠，大便不畅，可合用厚朴生姜半夏甘草人参汤；若伴有腹满或胃痛，喜按，喜热饮可合用理中丸；若发热，小便不利，口渴，水入则吐，可合用五苓散。何师认为失眠的治疗主要以调和阴阳，补虚泄实为主，提出经方九法辨治失眠。在临床工作中，面对复杂的病情时，应当谨记“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，分清缓急主次，结合多法共同治疗失眠。《金匮要略》曰：“若人能养慎，不令邪风干忤经络；适中经络，未流传脏腑，即医治之。”同时，失眠的调护是必不可少的，良好的心情及放松的心态，生活规律，饮食合理，适度运动，积极配合医师的治疗可有效改善失眠。看完何师临床治疗失眠的9个方法，你是否颇有些收获，不如精炼一下，记录下来给身边的人分享分享，同时与自己的临床经验相结合，看看是否又有所悟！好的经验值得分享给更多优秀的中医师们，祝热爱学习的你，早日成为药到病除的济世良医！

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