按语：前文已介绍我治疗咳嗽的一些经验。比如，认为咳嗽辨证的关键在咽和痰，也介绍了小青龙汤的运用和降气治咳的经验，这里再对咳嗽的证治作些补充和总结，并介绍不典型咳嗽和证候相兼咳嗽的治疗。

一、辨咽、辨痰

典型的咽燥咳嗽，即咽痒则咳，无痰，或有很少的痰，选用自拟玄参利咽汤。

典型的燥痰咳嗽，即痰少，很难咯出，以致咳声连连，把痰咯出方舒，选用清燥救肺汤或玄参润痰汤。

典型的寒痰咳嗽，即痰多易咯，色白清稀，多伴畏寒或仅背部畏寒，选用小青龙汤。

典型的热痰咳嗽，即黄脓痰多，一般咽并不痒，选用和解清化方及黛蛤散。和解清化方是上海黄吉赓教授经验方，由柴胡、黄芩、金银花、连翘、冬瓜子、桃仁、芦根、苡仁等组成。其中柴胡、黄芩、银花、连翘剂量较大，一般都在30g以上，黄老用治支气管扩张等肺部感染性疾病有很好效果。我年暑假曾跟随黄老抄方学习，据黄老说他早年在病房最多曾用柴胡、黄芩至各g。但在抄方期间，没有见到很严重的肺部感染患者。仅见1位轻症支扩患者，用此方确有效验。在我的临床实践中，对热痰咳嗽多用此方治疗，疗效颇佳。

其型的湿痰咳嗽，即咽喉不适感（患者也可表述为咽痒），伴口腻，舌苔白腻，选用半夏厚朴汤。

以上对咳嗽的常见类型，根据咽与痰的特点进行分类，并指出其有效方药。

二、其他

下面将对咳嗽或伴随咳嗽的一些特殊症状，以及某些特殊类型，谈一些用方用药的经验。

有咳嗽气往上冲感，用苏子、枇杷叶等药，即缪希雍降气法。

咽喉以下、胸膈处不舒服，用凉膈散之山栀、黄芩、连翘等药。

木火刑金者，选用旋覆代赭汤合黛蛤散。

剧咳、顽咳，选用芍药甘草汤缓急，或取江尔逊先生的经验，参用金沸草散。江老自述，其早年尝患咳嗽，验方用遍，均无效果，试用金沸草散后竟获桴鼓之效，深感诧异，遂试用于临床。经其本人及弟子，乃至病人传抄运用，证明此方是一张治疗咳嗽的高效方。江老门人余国俊先生认为金沸草散的关键性药物是金沸草（今人多用旋覆花）、白芍、甘草三味药。旋覆花肃肺降气、豁痰蠲饮，病人服后往往有胸膈滞气下降之感；白芍配甘草，能滋养肺津、舒缓肺气。

剧咳、顽咳、久咳者，还可伍用镇咳、敛咳之品，包括姜春华先生的截咳方（百部、南天竹子、天浆壳、马勃），以及腊梅花、乌梅、诃子等品。

以上五条，可以与“辨咽辨痰”相兼。

以上辨治方法主要针对患者的局部表现力主，患者的全身表现当不明显。如果患者的全身表现明显，则应比较、权衡局部与全身表现后，再作出判断。

三、不典型咳嗽

不典型或者说是非典型的咳嗽类型多见于感冒之后，病程一般不长，咳嗽的程度也不太严重，咽不痒，或者稍微有点咽痒，痰量也不太多，则选用止嗽散。

四、证候相兼的咳嗽

最后要说的一些咳嗽，见症复杂多端，既像此，又像彼，但似乎又不是此，也不是彼，所以也可以称为不典型的咳嗽。其本质是，既是此，又是彼，实际上是证候相兼，此+彼，就对了。

比如，“利咽治咳有效方”一文按语中曾提及，咽燥咳嗽之痰，应为无痰，或有极少的痰，或易咯，或难咯。若难咯，尚宜加入利咽化痰之品，即转向玄参润痰汤意。这就是一种证候相兼。这还比较容易理解。

又比如，半夏厚朴汤证，咽喉不适，一方面这种不适也包含着痒的感觉，另一方面，多数患者不可能分辨得那么清楚，可能他就会说是咽痒。所以，半夏厚朴汤证，常常可以在用此方的基础上加僵蚕、蝉衣等利咽。

案1的患者，分辨出有咽痛、咽痒及痰黏在喉咙上的感觉，而且有口腻、舌苔白腻的表现。咽痛属桔梗汤证、咽痒属玄参利咽汤证、痰黏在咽喉及口腻苔腻属半夏厚朴汤证，三个方证相兼，故三方合用。玄参利咽汤本身包含了桔梗汤，但剂量一般不宜大。因患者咽痛较突出，所以桔梗、甘草各用了20g。

还比如，小青龙汤证，也可从有咽痒，一般咽痒不算太严重，径用小青龙汤就能解决问题。如果咽痒很严重，可以酌加僵蚕、蝉衣、玄参等，即参入玄参利咽汤。这也是一种证候相兼。

案2的患者，一人身上有两种类型的咳嗽：一为半夜和早上的剧咳，有痰易咳，色白清稀；二为白天的咽痒而咳。故用小青龙汤原方加玄参利咽汤原方，因为两张方子都是高效之方，故1剂即愈。患者自己诉说病情当然不会那么条理清楚，是医生仔细询问，甚至是反复追问，才把两种咳嗽类型问得清清楚楚的。

案3的患者，本身体质虚弱，又经常处于空气污浊而密闭的空调房，内外交困，故久咳年余不愈。患者咳嗽症状不典型，相对来说，咽燥的情况多一些，故杂取玄参利咽汤、止嗽散、金沸草散加减，并伍用玉屏风散扶正固本，二诊而愈。

案4的患者，脾阳虚弱，寒饮内伏，故较短时间内两次感冒，皆引起剧烈咳嗽，咳嗽的表现以咽燥、燥痰为主，然仅用玄参利咽汤，不用玄参润痰汤，是因为本身脾阳不振，不宜过多地用南北沙参、天麦冬、生熟地之类滋润药物，而只取两方皆用为主药的玄参。配伍小青龙汤散寒化饮，且能振奋脾阳，并参用金沸苹散、百部、乌梅、诃子等，用药虽多，但奏效颇佳。

案5的患者，主要表现为热痰咳嗽，又因其有时缘咽痒而咳，有时缘背凉而咳，故以和解清化方为主，合用玄参利咽汤加减方与小青龙汤。其实患者本身体质未必佳，无病时也应当适当调理。

临床上典型的咳嗽固多，但不典型的、证候相兼的咳嗽也并不少见。治此，需视其咳与痰类型的兼夹之多寡，以及是否具有兼症，和病情轻重久暂，灵活合用上述效方达药．我把这种杂合以治的方剂称为治咳混沌汤。也就是说，治咳混沌汤是没有具体组成的。或问：为何名“混沌汤”呢？

因为我十多年前读裘沛然先生的《壶天散墨》，非常喜欢，很受启发。裘老书中有篇《幸中·藏拙——论兼备与和平的药方》，其中就谈到“混沌汤”。

如孙一奎用混沌汤治一痢疾患者，其人大发寒热，寒至不惮入灶，热至不惮下井，痢兼红白，日夜八十余行，腹痛恶心，神气倦甚，取阴药阳药一方，用石膏、知母、桂、附、炮姜、人参、白术、滑石、甘草，三剂痊愈。其方虽名“混沌”，但方义还是容易理解的。就是清代名医曹仁伯所说的：“病机丛杂……合数方为一方而融贯之。”

裘老本人早年治一痢疾危症，一日痢下数十次，赤白相杂，腹痛，里急后重，病延二旬，中西医历治无效，已不能进食，神识昏糊，脉微欲绝，四肢厥冷而痛痢不止，其病已濒危殆。处方：党参、黄芪、桂枝、附子、补骨脂、白术、甘草、黄连、石膏、黄柏、白头翁、银花、阿胶、熟地、当归、大黄、枳实、厚朴、诃子、石榴皮、龟板、鳖甲。服药第二天痢止神清，腹痛除，脉转有力，胃恩纳谷，两剂病痊。裘老说：“如此捷效，实出我初料所及……我自己也很难理解。”的确，这样的混沌汤就不太容易理解了，很难知道这样的方剂该如何创制，该如何运用，但无疑疗效是值得尊重的，因此需要更多的人去认识混沌汤。

而我的治咳混沌汤，无疑是属于孙一奎治案那一类的，还是有据可循，有法可依的。虽然读者乍一看可能有些懵懂。

至于案6，一位老年患者，顽固性久咳。可从几方面分析：第一，患者性急易怒、咳嗽时头晕头痛、面色红、舌偏红、脉弦，均为肝火侮肺，木火刑金之证，应用旋覆花、代赭石、黛蛤散以平肝清热；第二，黄脓痰、舌偏红，属热痰，故用黛蛤散、黄芩、海浮石、象贝、冬瓜子、苡仁、芦根等品清热化痰；第三，咽瘁干咳，用旋覆花、僵蚕、蝉衣、玄参、仙鹤草等药清热利咽。方中旋覆花兼具平肝、化痰、利咽之功效，一举三得。大黄直降下行，釜底抽薪，有助于平息肝火，通降肺热，一箭双雕。反佐小剂量麻黄，也能祛风利咽，因有发散作用，与清热化痰药同用有推动化痰之力，与大队平肝清热之品同用而无副作用。

此案为年所治，当时治咳思路还不像现在那么明朗，用药法则亦不如现在那样规范，但显然也蕴含着证候相兼，杂合以治的思路，所用之方也是各法兼备的复方，姑且也算是一张混沌汤吧。

点睛：咳嗽证治的梳理·不典型咳嗽·顽咳、久咳。证侯相兼·杂合以治·混沌汤，裘沛然·治咳混沌汤

摘自（《半日临证半日读书》中国中医药出版社，年版，邢斌著，p21-31）

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