咳 　　血

肺主气，咳者气病也。故咳血属之于肺。肺之气，外合于皮毛，而开窍于鼻。外证鼻塞，皮毛固闭则其气反而内壅，呛出喉间，发为咳嗽，此外因之咳也。肺之气下输膀胱，转运大肠，通调津液，而主制节。制节下行则气顺而息安，若制节不行，则气逆而咳，此内因之咳也。

夫外因之咳，不过其窍闭塞，肺气不得达于肤表，于是内奔喉间而为咳，其于肺之本体，固未常受伤也。至于内因之咳，则由于制节不行之故。盖肺为金体，其质轻清，肺中常有阴液冲养其体，故肺叶下垂，如天道下际，其气泽之下降，亦如雨露之下滋。因之膀胱通，大便调，五脏六腑之气皆得润利而不壅遏，肺气通调之益也。设肺中阴液不足，被火克刑，则为肺痿。肺叶焦举不能下垂，由是阴液不能垂之下注，肺中之气，乃上逆而为咳。此内因之咳，难治之证也。

以上二者乃肺之本病，自致咳嗽者也。又有为他脏所干，而亦咳嗽者，则以肺为华盖，诸脏皆居其下，故他脏痰饮火气皆能上熏冲射，使肺逆咳。故《内经·咳嗽论》详别脏腑而总言之曰：聚于胃，关于肺。病虽由于他脏，而皆关于肺，此肺之所以主咳嗽也。人必先知咳嗽之原，而后可治咳血之病。

盖咳嗽固不皆失血，而失血则未有不咳嗽者。或外感失血，病由皮毛，内合于肺，自应咳嗽。或由胃中积热，火盛乘金，气上而咳。或由肝之怒火上逆而咳。此失血之实证，必致咳嗽者也。或由阴虚火旺，肺失清肃之令，痿燥作咳。或挟脾过忧郁，心经虚火，以致咳嗽。或肾经阴虚，阳气不附，上越而咳。此失血之虚证，不免咳嗽者也。又有痰咳，界在半虚半实之间。又有气咳，属在虚多实少之证。或先咳而后失血，或先失血而后咳，或暂咳即愈，或久咳不止，种种不一，必细推究之，而于失血虚劳，庶得调治之法。

一实咳：外感风寒，先见头痛、恶寒、发热等证，仲景云：咳而喘息有音，甚则吐血者，用麻黄汤。李东垣师其意，用麻黄人参芍药汤。可见咳嗽吐红之证，多有因外感者，古法用麻黄，乃劫病之剂，且是气分之药，于血分尚少调治。须知咳固气病，然使不犯血分，又何缘而失血也哉？故必以兼顾血分为宜。《医宗金鉴》用苏子降气汤，予则用小柴胡汤加紫苏、荆芥、当归、白芍、丹皮、杏仁，于气分、血分两兼治之，最得和表清里之法。火重秘结者，加酒军；恶寒无汗者，加麻黄；胸胁腰背刺痛胀满者，为有瘀血，再加桃仁、红花。盖小柴胡为通利三焦，治肺调肝，和荣卫之良方，加减得宜，左宜右有，凡血家兼有表证者，以此方为主，极为妥当。普明子止嗽散亦可用，但药力薄，不堪治重病，如咳嗽轻带血少者，又须用此轻剂以调之，斯为中病而不致太过。止血者，再加蒲黄、藕节；清火者，再加枯芩、寸冬；降痰加尖贝、茯苓；降气加杏仁、枳壳；补血加当归、生地。

凡上两方，及加减之法，皆为新病咳血而设。其有外感既久，陈寒入肺，久咳喘满，因而失血者，乃咳嗽气逆，牵动诸经之火，以克肺金，肺气亦能牵动胸背脉络之血，随咳而出，是病虽生于寒，而实因寒动火，治法但温其寒，益动其火，宜清火疏寒，面面俱到，斯不差爽。用千金麦门冬汤，并小柴胡加苏子、冬花。盖寒中包火者，宜小柴胡加减以清郁火。火中伏寒者，宜千金麦门冬汤以搜陈寒，或用细辛代麻黄再加黑姜、五味，尤去肺寒要药。但血证多忌刚燥，更合枯芩、寸冬、玉竹、瓜霜以柔之，用去火中伏寒，庶几调剂得法。然而寒在肺中，久亦变从火化，既化为火，便当专治其火，兼温其寒，是犹抱薪救火矣。

以上所论，外感风寒，变为咳血，此证最多，医者误治，往往酿成痨瘵，慎之慎之。此外又有内受温暑湿热者，亦能攻发而为咳血。其证身热口渴，小便不利，胸腹烦满，与外感风寒相似，治宜专清其里，忌发其表。盖此病皆袭人口鼻，侵入脉络，伏留肠胃膜原之间，不似伤寒从肤表入者，故但用清里之药，不可发表，以张病势。里清则表自和，咳血自止，人参泻肺汤治之。若其人素嗜厚味，胃火炎上作咳者，用犀角地黄汤加麦冬、五味、杏仁、枳壳、藕节。又或肝经怒火逆上，侮肺作咳，则用柴胡梅连散加青皮、牡蛎、蒲黄、丹皮、生地。又有热邪激动水气，水上冲肺，咳逆不得卧，或其人面目浮肿者，仲景谓之风水，用越婢汤。血家风火相动，激水气上升者，毋庸以麻桂发表。平肝风宜柴胡、白芍、桑寄生、僵蚕、青蒿、荆芥、薄荷之属，清肺火宜枯芩、知母、石膏、天、麦冬，清肝火宜胆草、黄柏，清心火宜黄连、炒栀，治激动冲上肺中之水，宜葶苈、苡仁、防己、桔梗、杏仁、云苓，合此数品药，以求方治，其于风火激动水气冲肺，肺胀咳嗽之证，乃为合宜。盖仲景越婢汤，是治外感肺胀之法，吾所论者，乃血证内伤肺胀之法。吾曾治数人，有用泻白散合葶苈泻肺汤而效者，有用二陈汤和知母、石膏、荆芥、薄荷、防己、木通而效者，有用小柴胡加荆芥、紫苏、杏仁、防己、木通、寸冬、兜铃而效者。又丹溪云：此证多系痰挟瘀血，碍气为病，若无瘀血，何致气道如此阻塞，以致咳逆倚息，而不得卧哉，用四物汤加桃仁、诃子、青皮、竹沥、姜汁治之。丹溪此论，洵中病情。盖失血之家，所以有痰，皆血分之火所结而成。然使无瘀血，则痰气有消容之地，尚不致喘息咳逆而不得卧也。血家病此，如徒以肺胀法治之，岂不南辕北辙。丹溪此论，可谓发蒙振聩，第其用四物汤加减，于痰瘀两字未尽合宜。予谓可用通窍活血汤加云苓、桔梗、杏仁、桑皮、丹皮、尖贝，小柴胡加当归、桃仁、丹皮、云苓尤妥。此皆血家咳嗽属实证者，再参兼咳嗽条更详。

一虚咳：肺为娇脏，无论外感内伤，但一伤其津液，则阴虚火动，肺中被刑，金失清肃下降之令，其气上逆，嗽痰咳血，变为肺痿重病，吐白沫如米粥，咽痛声哑，皮毛洒淅，恶寒憎热，皆金损之证，不易治也。此病无论寒久变火，火郁似寒，总以《十药神书》保和汤治之。盖肺金火甚，则煎熬水液而为痰，水液伤，则肺叶不能腴润下垂，其在下之肝肾，气又熏之，肺叶焦举，不能制节，故气逆为咳，气愈逆，痰愈滞①，所以久咳不止也。此方润肺涤痰，止血和气，无论寒久变火，火郁似寒，痰血痿燥等证，皆统治之。凡由外伤变作虚咳劳证者，以此方为第一。又有肺中阴虚，本脏气燥，生痰带血，发为痿咳，以及失血之后，肺燥成痿，痰凝气郁，久欬不止，此乃内伤所致，不必治其余病，但补其肺，诸病自愈。用清燥救肺汤，甘凉滋润，以补胃阴，而生肺金，肺金清润，则火自降，痰自祛，气自调，咳自止。血枯加生地，火甚加犀角，痰多加贝母，带血加蒲黄，以上二方，于肺经虚火治法綦详。

失血之人，多是阴虚火旺，照上治法者，十居八九，亦有一二属肺经虚寒者。《内经》云：形寒饮冷则伤肺，肺恶寒，多漩②唾上气，仲景用甘草干姜汤治之。然《金匮》自言遗溺小便数，所以然者，以上虚不能制下故也，则明见有虚冷遗溺之实据，乃用甘草干姜以温之。且其脉必沉弦迟微，痰必清稀泛溢，不似清燥、保和二汤所治，故主温药。吾谓可用六君子为主，再加当归、白芍、炮姜、五味，则于止咳止血皆宜。脾经虚寒，痰动咳嗽者，此方亦宜。若脾经虚火，生痰带血，则宜逍遥散加寸冬、藕节、蒲黄。若肝经虚火生痰带血，亦宜逍遥散加丹皮、山栀、五味。又有肾经虚火，生痰带血者，另详唾血、咯血门。肝肾虚证，均详吐血门降冲气条，并详见六卷咳嗽门。

一痰咳：肺中痰饮实热，气逆而咳血者，扬汤止沸，不如釜底抽薪，泻肺丸主之。夫咳血之证，未有不与痰为缘者，人身之气以运血，人身之血即以载气。血少则气多不能载之，壅于内而为热，热则水津被灼，煎熬成痰，是以火旺则痰盛，痰盛则滞气之往来，气阻则壅积，而益生其热，故痰甚而火益旺。此时补虚则助邪，此时逐邪则重虚，是惟攻补兼用，庶几两得其治。先用《十药神书》消化丸，临卧用饴糖拌吞以攻其实，即噙化太平丸以补之，攻补兼施，为除暴安良之妙法。时医但事滋补，岂不误了多人。若病家兢业不敢用消化丸者，可用二陈汤以初解之，二陈降气利水，为袪痰通剂。若欲兼利肺气加杏仁、苏子、桑皮。咳逆倚息不得卧者，为水饮冲肺，肺叶不得下降，加葶苈、大枣；若火甚者，加瓜蒌霜、黄芩、老连；火轻者加寸冬、知母；兼理风寒，加柴胡、荆芥、防风；兼理血分，加当归、白芍、丹皮、桃仁。上方皆是去实痰之治法。

又有虚痰，乃肺经阴虚，燥气生痰，黏着喉间，滞涩声音，喘咳发热，脉细数者，不宜渗利，再伤水津，但宜滋润以生津，津生则痰豁，宜保和汤、清燥救肺汤、紫菀散。如喉中有痰核、气核、哽③塞不得吞吐者，为梅核证，乃心火凝痰，宜豁痰丸加牛蒡子。香苏饮加桔梗、枳壳、尖贝、云苓、旋覆、甘草亦治之。又有胃中痰气动膈，证见胸胁逆满，咳喘哕呃者，失血家往往有之，宜用礞石滚痰丸治之。若胃中气虚挟痰饮者，宜旋覆代赭石汤。兼治血分则加当归、白芍、苏木，兼治火热，则加寸冬、枯芩。哕呃详六卷，兹论痰咳，未及备载。痰咳之证，又在肝气上逆，干犯肺经，挟痰滞气以致咳嗽，其证口苦头痛，颊赤多怒，两胁作痛，宜温胆汤加青皮、白芥、柴胡、山栀。若肝火横决怒逆者加姜黄、大黄；若肝经虚火郁而生痰，宜用丹栀逍遥散加龙骨、牡蛎、阿胶、贝母。

夫痰饮之病，其标在肺，其本在肾，肾水上泛，是为痰饮，痰饮冲肺，乃生咳嗽，故治痰饮以肾为主。肾经阳虚不能镇水，水气泛上振寒喘咳者，用真武汤加细辛、干姜、五味。若肾水因寒而动，上凌心火，心悸喘咳，虚阳上浮，咽痛面热，宜用苓桂术甘汤加细辛、五味，温寒利水。然此乃单为痰饮立法，血家阴虚阳亢，多忌刚燥。往往以此等药剂为忌，即系肾阳不能化水，以致便短、喘咳，痰饮上干，亦只宜肾气丸，从阴化阳，温而不烈。此方自宋、元来，莫不珍为至宝，谓失血虚痨，上热下寒，阳浮于外，阴孤于内，唯此方引阳入阴，用药神妙。顾肾阳虚浮者，此方诚为至宝。若肾阴虚浮者，此方又非所宜。夫失血之人，浮热昏烦，痰喘咳嗽，多是真阴内虚，阳无所守。究阳之所以不守，实由阴虚使然，非阳虚也。径投此方，阴未生而阳愈亢，名为以阳生阴，实则以阳促阴也。如果上热下寒，外阳内阴之证，则尺脉必微弱，大小便必溏泄，手足必清冷，即渴欲饮，亦是饮一溲二，乃用此方最为神效。设纯是阴虚，则此方又不宜用，即欲以阳生阴，亦只可少用桂、附，以反佐之。如滋肾用知、柏各五钱，而桂只五分，借以从阳引阴耳，岂可多用桂、附，而助阳以敌阴哉。若是肾中阴虚，火上水升，凝滞为痰，则宜猪苓汤主之。地黄汤加麦冬、五味、旋覆、阿胶、杏仁、蛤蚧、牛膝，亦仲景猪苓汤意，而滋补之功尤多，参看咯血门更详。

一气咳：无痰无血，但是气呛作咳，乃失血家真阴虚损，以致肺气不敛，肾气不纳，其病至重，最为难治。审其由肺气不敛者，其人不能仰卧，卧则气逆而咳，咳则心下煽动，或肺叶偏枯，则侧卧一边，翻身则咳不休，俱宜用清燥救肺汤加百合、五味、琥珀、钟乳石以镇补肺金。金得保养，则能覆下收敛，而气自不咳。审其由肾气不纳者，其人短气喘息，阴火上冲，两颧发赤，咽喉不利。仲景谓：失血脉数，发热而咳者，不治。即谓此阳不附阴，气不归元之重证，六味丸加沉香、五味、麦冬、磁石以滋补镇纳之，使气既吸引归肾，而肾水滋生，又有以封镇其气，则气自不咳逆矣。或用肾气丸加麦冬、五味、牛膝，借桂、附以引气归原④。陈修园谓肺肾不交，水火俱虚，用二加龙骨汤加阿胶、麦冬、五味，予按肾气丸、二加龙骨汤皆是肾阳虚、肺阴虚，上热下寒之治法也。若肺肾之阳俱虚，元气不支，喘息困惫者，则宜用保元汤加五味，上二方又不恰切。若肺肾之阴俱虚者，上三方俱不中肯。失血家气喘咳逆者，多是阴虚。气生于肾而主于肺，肺阴足，则气道润而不滞，肾阴足，则气根蓄而内涵。惟肺阴不足，是以气燥而咳，肾阴不足，是以气浮而咳，此乃肺肾阴虚不交之证，治宜参麦地黄汤及三才汤，以滋二脏之阴。纳肺气则加百合、五味、钟乳石；纳肾气，则加磁石、沉香、五味。此外又有冲气上逆之治法，说详吐血及六卷咳嗽门。

一骨蒸咳：失血证久咳不止，发热盗汗，世谓之骨蒸劳咳，乃肝之血分夹有瘀滞癥结，则肝气郁而不和，肝寄相火，肝气即相火也，相火内行三焦，外行腠理，血分无瘀滞则腠理无阻，是以相火往来，温养肌肉，而不遏抑。故肌肉不寒冷，相火温之也，而亦不发热，相火不遏郁之故也。观妇人经水⑤不调，每遇行经必发寒热，为血分瘀滞所致。则失血骨蒸，为血分瘀滞，郁遏相火而使然也，小柴胡汤清理之。若延日既久，发热咳嗽不止，恐成痨瘵，用团鱼丸疏理肺气，滋利肝血，攻补兼用，方法最善。

风寒客于肺中，引痰生火，故用桔梗、桑皮、半夏、生姜以利除痰饮，用生地、紫菀、竹茹、麦冬、五味以清敛火气。然陈寒不除，则痰火旋去而旋生，故以麻黄一味搜剔陈寒。惟甘草则取调诸药而已。凡寒中包火，火中伏寒，皆能治之。

*人参泻肺汤*

葶苈大枣泻肺汤，是泻肺中之水，此方是泻肺中之火。肺体属金，不自生火，皆由心火克之，胃火熏之也。故用栀子、连翘泻以心火，黄芩、大黄以泻胃火。肺为火郁，则皮毛洒淅，用薄荷以发之。肺金不清，则水道不调，用桑皮以泄之。火盛即是气盛，用枳、桔、杏仁以利之。而人参、甘草又补土生金以主持之。补泻兼行，调停尽善，实从葶苈大枣汤套出，变泻水为泻火之法。凡上焦血滞痰凝，因火所致者，均可随证加减。

*柴胡梅连散*

柴胡汤、逍遥散各半成方，而重在黄连一味，较二方尤擅清火之功。心者肝之子，黄连泻心，实则泻其子。

肺经之津足，则痰火不生，而气冲和。若津不足，则痰凝火郁，痿咳交作，而气失其和矣。方用饴糖、甘草、阿胶补胃以滋肺津，复加清火、袪痰、敛浮、解郁之品，凡以保护肺金，使不失其和而已。葛可久此方，虽不及救肺汤之清纯，然彼以滋干为主，此以清火降痰为主。各之用意不同，无相诋訾。

肺部痰火血气壅滞不降，用此方解泄破下，力量最大。是从人参泻肺汤、葶苈大枣、半夏泻心、小结胸等汤割取而成，又加郁金大破血分。药虽猛峻，然果遇实证，非此不克。

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本文摘自《血证论》

作者：唐容川，编辑/刘继芳

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