盛增秀庄爱文

中华中医药学会于年4月颁布了由王琦教授及其团队制订的《中医体质分类与判定》标准，成为我国第一部指导和规范中医体质研究及应用的文件，从而使中医体质学的推广应用进入里程性的阶段，成就极其卓著。但也不能不看到，在掌握体质分类与判定标准时，各地尚存在着一些不够明确之处，于是不同程度地影响其更好、更准确地推广应用。为此，笔者不揣谫陋，特就体质辨识中几个比较关键的问题，提出窥管之见，希冀有助于明白体质分类及其辨识的道理，更好地指导临床实践。

1辨体须明不同体质形成之理，方能从根本着手进行干预

体质的形成，有着不同的因素，主要可归纳为以下几个方面：

1.1先天因素

即“禀赋”、“禀性”、“质禀”。体质九分法中“特禀体质”与此关系最为密切。《灵枢·决气》尝谓：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。”吴懋先注释说：“两神者，一本于天一之精，一生于水谷之精，两神相搏，合而成此形也。”《灵枢·天年》更明确指出：“人之始生，以母为基，以父为楯。”于此可见，人之所由生，必禀受先天父母之“精”，因此父母的健康状况与子女体质的关系至密。即就特禀体质而言，其成因常“由于先天禀赋不足和禀赋遗传等因素造成的一种特殊体质，包括先天性、遗传性的生理缺陷与疾病，过敏性反应等。”实践也证明，过敏性疾病如支气管哮喘、过敏性鼻炎等患者，常有家族史，与父母等上代直系亲属的遗传有很大的关系。还有小儿的“五迟”、“五软”，往往由于先天不足而影响发育，以致体质异于常人。

1.2年龄

《灵枢·天年》谓：“人生十岁，五藏始定，血气已通，其气在下，故好走。二十岁，血气始盛，肌肉方长，故好趋。三十岁，五藏大定，肌肉坚固，血脉盛满，故好步。四十岁，五藏六府十二经脉皆大盛以平定，腠理始疏，荣华颓落，发颇颁白，平盛不摇，故好坐。五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明。六十岁，心气始衰，善忧悲，血气懈惰，故好卧。七十岁，脾气虚，皮肤枯。八十岁，肺气衰，魄离，故言善误。九十岁，肾气焦，四藏经脉空虚。百岁，五藏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣。”《素问·上古天真论》亦有类似的论述。说明人体随着年龄的增长，由生长发育而壮盛，由壮盛而转向衰老，在这过程中，人体的形态结构，生理机能、心理和行为状态随之变化，其体质特征也有所改变。如小儿因脏腑柔弱，气血未充，肌肤娇嫩，故被称为“稚阴稚阳”之体；老人因脏腑功能衰退，气血津液虚亏，因此常呈现虚弱状态，其中“气虚体质”、“阳虚体质”、“阴虚体质”比较多见。

1.3性别

妇女在生理上有月经、胎孕、产褥、哺乳等特点，常消耗血液，故机体相对地容易处于血分不足气分有余的状态。《灵枢·五音五味》说：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”所谓“妇女以血为本”，正是说明妇女在体质上有其特殊性，有别于男子。又妇女在心理活动上，易多愁善感，情怀抑郁，故“气郁体质”较为多见，中医所谓“妇人以肝为先天”，其义显然也包含妇女的体质特征。

1.4自然环境与生活条件

《素问·异法方宜论》论述了居处在各个地区的人民，由于受不同的自然环境和生活条件的影响，以致人体出现不同的体质特征。如东方之域，“其民皆黑色疏理”；西方之域，“其民华实而脂肥”；北方之域，“其民脏寒”；南方之域，“其民皆致理而赤色”，这显然因各地区的自然环境、生活条件等不同所造成的。再如饮食的优劣、偏嗜等，对体质亦有影响，如高粱厚味，多见痰湿或湿热体质；嗜食辛辣炙煿者，易致阳热偏旺等。

1.5精神因素

《素问·举痛论》说：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……思则气结”。指出了不良的情志活动，会使人体气机升降失常，其对体质的影响不言而喻。“笑一笑，十年少，愁一愁，白了头”，形象地说明了情志对人体健康的影响。在现实生活中，不难看到有些人由于长期情志抑郁不舒，由平和体质转变为气郁体质。特别是原先经济富裕或者地位显赫的人，因突发事件致经济亏空，或犯法进入牢房，短期内可使体质由强转弱，甚至几日之间朱颜变为白头，精神萎靡不振。

1.6疾病

疾病可改变人的体质，如大病久病之后，由于气血津液的耗损，会使体质长期处于虚弱状态，多见“气虚体质”、“阳虚体质”、“阴虚体质”；或“久病入络”，导致体内有血运不畅、瘀血留滞的潜在倾向，且处于相对稳定状态，从而出现“血瘀体质”。《伤寒论》所谓“汗家”、“亡血家”，其“家”字即针对这些人体质状态而言。

明白体质形成的道理，这无疑有利于识别体质的类型，有助于采取根本性的措施进行干预。如“特禀体质”的调理，应重视先天之本，即以“从肾论治”为主，同时本着“先天生后天，后天济先天”的理论，也要兼顾脾胃。如对过敏体质引起的支气管哮喘、过敏性鼻炎等疾病，在其发作缓解期，大多注重补脾、补肾或脾肾双补以改善其体质，方如肾气丸、七味都气丸、玉屏风散等。

2辨体须明体质分别类型之理，方能有的放矢地加以调整

王琦教授提出“体质九分法”，即将人群中体质分为平和体质、气虚体质、阳虚体质、阴虚体质、痰湿体质、湿热体质、气郁体质、血瘀体质和特禀体质九个类型，各型有其判定标准。以痰湿体质为例，其判定标准是，总体特征：以体型肥胖、腹部肥满、口黏苔腻等痰湿表现为主要特征；形体特征：体形肥胖、腹部肥满松软；常见表现：面部皮肤油脂较多，多汗且黏，胸闷，痰多，口黏腻或甜，喜食肥甘甜黏，苔腻，脉滑；心理特征：性格偏温和、稳重、多善于忍耐；发病倾向：易患消渴、中风、胸痹等病；对外界环境适应能力：对梅雨季节及湿重环境适应能力差。这种判断指标涉及到形体、心理、行为等方面的诸多表现，并指出其发病倾向性和对外界环境适应能力等，诚属比较完整、周密，颇切合实用。但值得指出的，判定九种体质类型的标准，目前大多处于整体宏观状态。至于形态结构、生理机能和心理状态等微观变化及其定性定量的特异性实验指标，还有待进一步探索和研究，这不是轻而易举的事，需要付出极大的努力。这里有必要强调指出的是，中医传统的诊断方法，包括望、闻、问、切四诊，在判定体质类型指标上，还有不少潜力可挖。以脉诊为例，笔者曾对古代文献中关于体质与脉象的关系，作了较深入的发掘、整理与研究，发表了《体质与脉名论评议》，有一定的参考价值。

明白体质分类的道理，这无疑有利于有的放矢地予以调整。以“气郁体质”为例，笔者认为当以越鞠丸、逍遥散较为合适。如有报道应用越鞠丸治疗中学生精神失调（神志抑郁）72例，总有效率达94.4%。当然，对于气郁体质的调治，药物仅是起辅助作用，主要还得怡情悦志，调整其心理状态，所谓“心病需要心药疗”，即此意也。就逍遥散而言，本方虽宜于气郁体质，但服药者若不重视心情调节，徒守药饵，恐无多大益处。“药逍遥人不逍遥，亦属无功”，此之谓也。又如气虚体质，在儿童多因先天与后天不足使然，而后天脾胃虚弱更是主要因素，因此对儿童气虚体质的干预，应着重调理脾胃。著名中医学家岳美中曾介绍一个案例：戈某某，女性，12岁。因其母体弱多病，晚生此女，先天不足，累及后天，从襁褓时发育不够好，直到现在，身矮肌瘦，稍一动作即感劳累气短，懒于玩耍，且目力非常衰弱，一读书写字，不超过10分钟，即感觉目抽而痛，因之休学。在沪治疗一个时期，无效，于年11月初来北京就诊。切其脉虚软，舌淡，面色?白，目白睛过白，大便有时不成条，食极少，每顿不过半两许。认为是脾胃不足，并无其它疾患。为治疗这种功能衰退，用资生丸以培养后天之本。处方：人参45克，茯苓30克，白术45克，山药30克，薏苡仁22.5克，莲子肉30克，芡实22.5克，甘草15克，陈皮30克，麦芽30克，神曲30克，白豆蔻12克，桔梗15克，藿香15克，川黄连6克，砂仁22.5克，白扁豆22.5克，山楂22.5克。此方原为丸剂，微嫌蜜丸稍碍消化，改作煎剂用。共为粗末，每次6克，煎2次合在一处，午、晚饭后1小时左右各服1次。服20天后，即食量大增，一个月后每餐可进三两，面色红润，精神焕发，喜玩乐动，目力亦见强，能看书写字持续半小时以上。其它各类体质的调治，同样需要根据“辨体论治”的原则，针对性给予处方遣药，这样才能收到较好的效果。

3辨体须明体质可变可调之理，方能促其向平和体质转化

“阴阳平衡”和“阴阳转化”理论是阴阳学说的基本内容。就人的体质而言，正常体质（平和体质）是体内阴阳处于相对平衡的状态，异常体质是体内阴阳有所偏颇。同时，不同体质在一定条件下是可以相互转化的，如正常体质可以转变为异常体质，而异常体质同样可以转变为正常体质。有个例子很能说明问题：解放初期，不少南下干部不服当地“水土”，加上饮食结构的改变，对新的环境很不适应，以致体质发生了明显变化，甚或出现湿热体质，但随着时间的推移，逐渐适应于新的环境，体质亦恢复正常。的确，在这过程中“条件”起着主导作用，是体质转化的决定因素和物质基础。

明白体质可变可调的道理，有利于我们运用“治未病”的理论，采取相应的养生保健方法，如注意饮食起居调节、重视心理疏导、加强体育锻炼、顺应自然环境和提倡有病早治等，促使异常体质向正常体质转化，以免疾病的发生，或将疾病消灭于萌芽状态。至于干预的具体措施和方法，应本着“辨体论治”和“因人制宜”的原则，灵活掌握应用。

4辨体须明兼夹复合体质之理，方能主次兼顾的给予处置

由于体质形成因素的多样性和复杂性，以及体质的可变性，因此在异常体质人群中，兼夹体质较为常见。有研究显示：中国一般人群中1/3属于平和体质，约2/3为偏颇体质。2/3偏颇体质中，同时具备二种或二种以上的偏颇体质特征，即兼夹体质普遍存在于广大人群中。尤其值得