病例实录

张某，女，61岁，初诊日期：年3月21日。

主诉：咽喉部有黏痰3个月，加重2周。

现病史：患者3个月前出现咽喉部发黏、不适，症状从早到晚持续如此，晨起为重，容易咯出如指甲大小的痰，其痰不稠，1天需咯痰20余次。

近2周上述症状加重，患者苦于此，遂就诊于我处。

刻下症：咽喉部持续发黏、不适，有痰，每次咯痰如指甲大小，不稠，易咯出，每天咯痰频作，纳少，眠少，大便1日1次，偏稀，夜尿3次。

查体：舌有液线，脉沉细。

方证辨证

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》有言：“《外台》桔梗白散治咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。”笔者临床体会到桔梗白散的方证可以总结为：咽喉不适，胸满咳嗽，痰多而似浊脓。本案中患者咽喉部持续发黏、不适，有痰，如指甲大，不稠，易咯出，每天咯痰频作，符合桔梗白散的方证，故方证辨证为桔梗白散证。

诊断与治疗

诊断：肺痈桔梗白散证。

治疗：方用桔梗白散。

桔梗18g，浙贝母18g。

7剂，免煎颗粒，分2次早、晚温开水冲服。

二诊：患者诉服用2剂后咽喉部不适有黏痰即好转70-80%，咽部自觉清爽，守原方，续进之。

随访2周，患者诉前后服用10剂后，自诉“药挺管用”，平时咽喉部已经无不适，仅晨起时感觉有少许痰。

按语

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》有言：“《外台》桔梗白散治咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。桔梗贝母各三分巴豆一分去皮，熬，研如脂上三味，为散，强人饮服半钱匕，羸者减之。病在膈上者吐脓血，膈下者泻出，若下多不止，饮冷水一杯则定。”《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：“病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤。白散亦可服……白散方桔梗三分巴豆一分，去皮心，熬黑研如脂贝母三分上三味为散，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服，强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利，进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯。身热，皮粟不解，欲引衣自覆，若以水潠之、洗之，益令热却不得出，当汗而不汗则烦。假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。”据仲师之言知，桔梗白散主治胸中寒实及肺痈之证。

《删补名医方论·卷七·三物白散方》言：“是方治寒实痰水结胸，极峻之药也。君以巴豆极辛极烈，攻寒逐水，斩关夺门，所到之处无不破也。佐以贝母开胸之结，使以桔梗为之舟楫，载巴豆搜逐胸邪。膈上者必吐，膈下者必利，使其邪悉尽无余矣。然惟知任毒以攻邪，不量强羸，鲜能善其后也，故羸者减之。不利进热粥，利过进冷粥，盖巴豆性热，得热则行，得冷则止。”又《医学衷中参西录·原第七期第一卷·太阳病小陷胸汤证》说：“巴豆味辛性热以攻下为用，善开冷积，是以寒实结胸当以此为主药，而佐以桔梗、贝母者，因桔梗不但能载诸药之力上行，且善开通肺中诸气管使呼吸通畅也。至贝母为治嗽要药，而实善开胸膺之间痰气郁结。”可见此方主胸膺痰水郁结之证，方后之服法当注意，巴豆性热，太过则饮冷，不及则饮热。《皇汉医学·少阳病篇》引《类聚方广义》：“此方不仅治肺痈，所谓幽痈，胃院痈，即胸膈中有顽痰而胸背挛痛者，咳家胶痰缠绕，咽喉不利，气息秽臭者，皆有效。”桔梗白散不只是治胸部肺之痈，亦治胃脘膈中之痈脓，此或为仲师言“病在膈上必吐，在膈下必利”之故。

然在《金匮要略》中，相同病证，桔梗汤亦主之，两方有何区别？《胡希恕金匮要略讲座·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》说桔梗白散：“这个是攻呀，他就是用巴豆，如果肺痈开始酝脓了，这个人不大虚的时候，这个方子可用，这也排痰排脓，但是得有实证，起码有大便干，人也不虚，真虚起来了，那还是用桔梗汤……”又在《胡希恕伤寒论讲座·少阴病篇》讲述少阴咽痛时说：“要是肿得厉害一点，吃甘草汤不行再加桔梗。桔梗这个药呀，它有利于咽痛……它这个药就是一个排痰排脓，嗓子要是痛又觉得这个地方不利落，可以加桔梗……”由此知，肺痈，虚为主则用桔梗汤，方中甘草量大于桔梗，缓和补益之功强，肺痈不太虚，实为主则用桔梗白散；同时，桔梗为治咽要药，配伍甘草主咽痛或肺痈之虚证，配伍贝母、巴豆排痰排脓，主肺痈之实证。

《皇汉医学·少阳病篇》引《橘窗书影》曰：“一男子咽喉闭塞，不得息，手足微冷，自汗出，烦闷甚。急使迎余。余诊曰：急喉痹也，不可忽视。制桔梗白散，以白汤灌之。须臾，发吐泻，气息方安。因与桔梗汤，痊愈。世医不知此证，曾见缓治而急毙者数人。故记之，以为后鉴。”知桔梗白散原方当主肺痈类病之急者，若病缓可易以桔梗汤。

本案患者咽部不适、痰多为其主症，属证之缓者，同时药房不备巴豆，故舍弃之，仅用桔梗、贝母二味。又《伤寒论浅注补正·卷一下·辨太阳病脉证篇》说：“﹝蔚按﹞巴豆辛热……不作汤而作散，取散以散之之义也……”因而，予患者免煎颗粒，遵原方，取散之义，以散痰涎。

综上，笔者临床体会到桔梗白散的方证可以总结为：咽喉不适，胸满咳嗽，痰多而似浊脓。本案中患者咽喉部持续发黏、不适，有痰，如指甲大，不稠，易咯出，每天咯痰频作，符合桔梗白散的方证，故投之以排痰祛浊。

方证总结

桔梗白散的方证是：咽喉不适，胸满咳嗽，痰多而似浊脓。

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何庆勇，字鹏伟。

博士，主任医师，博士研究生导师，仲景国医导师，中华中医药学会中青年创新人才，北京市科技新星。

现工作于中国医院心内科。

长年致力于仲景伤寒学说，笃尊经方，谨守六经，矢志于方证辨证，临证恒用经方或经方叠用而治今病，临证处方药简而效宏，对运用《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等书的古方治疗临床疑难病症有较深的体会与丰富的经验，诊治患者遍及世界各地，多次获得年度患者满意奖。获北京市中医药管理局“仲景国医临床精湛奖”，被北京、河南、南阳三地联合授予仲景国医十一大门人。兼任中国中医科学院研究生院《金匮要略》课程授课老师，中华中医药学会内科分会青年委员会常委。何庆勇主任医师首次较系统的提出了“类方一方证一主证”辨证新体系，易学易懂易用，深受广大学员欢迎。

先后主持或参加包括国家自然科学基金项目、国家项目等国家级课题11项，发表国家级核心期刊论文89篇，发表SCI文章20篇，独著或主编《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》《伤寒论钤法》等学术著作10余部。其中《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》出版1年内均已销售超册。已经申请或授权国家发明专利8项，获得包括国家科学技术进步二等奖1项在内的国家及省部级科技进步奖12项，培养博士、硕士研究生24名。近年来受邀在全国各地就《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》讲课或直播，累计听众数万余人次，被业内誉为“《金匮要略》《备急千金要方》研究第一人”。

国医大师路志正评价其为“生性颖悟，少负大志，及学岐黄，精研经方，诚杏林之中流砥柱也”“天机敏妙，博学好古之士也。”国医大师薛伯寿评价其为“谙熟中医经典，尤其对《伤寒论》的研究颇有心得。”“对经方，对《伤寒论》研究很深！”国医大师刘志明评价其为“博极群籍，雅好《伤寒》《金匮》之书，每每诊病，笃尊经方，详辨方证，凡有施治，悉本仲景，多应手而愈，如有神助，实为仲圣之力也。”