阴脉实影响阳脉

1、中焦气机痹阻致阳脉弱

寸脉沉取按之不足，临床多见为虚证，上焦本证如肺气虚、心气虚、心阳虚等，中焦虚则清阳不升，心阳虚者以桂枝甘草汤温振心阳；心气虚者多用归脾汤等补气养心；肺气虚者，多加黄芪、党参或蛤蚧补肺纳气。中虚清阳不升多表现为头部疾患如眩晕、头痛、头蒙、清窍不利等，常以补中益气汤或益气聪明汤予之，兼见脾虚有湿者可用升阳益胃汤。辨证准确，则用之可效。

临床常见中焦实邪痹阻而致上焦虚寸弱者，不可不察。此时脉当阴旺阳弱，当谨察病机，知犯何逆而治之，此时应当四诊合参，不可但见寸弱而一味补虚，犯实实之戒。

(1)中焦湿邪阻滞

中焦湿邪阻滞亦可致清阳不升而寸脉弱，如痰湿、湿热、寒湿、食积等。

脾虚湿阻重者关尺偏濡滑，可用实脾饮；痰湿气滞者，脉见弦滑，以二陈汤、香砂六君子汤加减；若有寒湿阻滞，脉兼沉迟之象，则加草豆蔻、木香、干姜等温阳化湿；有湿热阻滞者，脉有濡数之象，李老常用甘露消毒丹合柴胡、半夏、防风等助木疏土、化痰升清；若辨为食积则消导之。

“至巅之上，唯风可到”。临床见寸弱者李老常取升麻、柴胡、葛根、防风等升清之品灵活而用。用桔梗升举肺气；白芷、川芎、羌活等不仅可以引药入经，还可上达头目而止痛；若有头晕目眩等风象，外风可加防风、蔓荆子之品，而内外风亦皆可用天麻。

升麻、葛根、柴胡是升清之佳品，其升清之时反助降浊，故无论何种原因导致的清阳不升，李老常加之。然李老提醒我们应当注意：此乃上升之风药，若非清阳不升而是阳亢化风、阴虚风动或精亏血少导致的头目晕眩等，则此等风药非所宜也。

(2)中焦气机郁滞

有气机郁滞者，则多为中焦脾胃斡旋不运，肝气郁结不疏或火郁气滞等。

中焦寒热错杂，升降失司，则气机不通而痹阻于中，关脉当滑实有力。故以辛开苦降法如半夏泻心汤类使之得运。以人参、炙甘草、大枣健脾，黄芩、黄连苦寒清热，干姜辛热祛寒，半夏交通阴阳，共奏辛开苦降之功，以复升降运化之职。

肝气郁结则关脉弦，其疏泄无力，亦不能升清降浊，故可以逍遥散或四逆散疏之。

火热为郁，亦可痹阻气机，关脉弦滑或数或躁动，而清阳不得上达见寸沉，则当清泄透达郁热为妙。

2、邪气上攻致阳脉旺

对于病性，阳旺提示热盛，虽然有热盛还可以兼他邪，可以根据兼症来辨证。而对于病位，寸脉主上焦心肺。造成寸脉旺的原因，在病位上无外乎寸脉所主的脏腑心肺热盛。在阴阳脉皆为病脉的基础上，则是有其他脏腑热盛上冲，下焦阳气浮越等，而在病性上是邪气造成的气机逆乱。对于病势和程度要结合其他部脉以及症状来分析。

热盛类的脉象一般为滑、实、涌等脉。此类脉沉取必定有力。邪气阻遏，气血欲行而与邪搏击，故激扬气血而脉滑，犹如河中有石，水流经时，则与石搏击激起波澜。(1)脏腑热盛上冲

此类肝火上冲和胃火上冲比较多见。

肝火上冲，关脉弦数，伴口苦、目赤肿痛、两胁胀痛等症状，用泻青丸。方中龙胆草大苦大寒，上泻肝胆实火，下清下焦湿热，泻火除湿；栀子、大黄苦寒，泻火解毒，清三焦之热肝为藏血之脏，肝经有热本易耗伤阴血，方中苦燥之品又会损伤阴液，故用当归、川芎滋阴养血以顾肝体，使邪祛而不伤正，为佐药；羌活气雄，防风善散，故能搜肝风，而散肝火，同时也从其性而升之于上。

若辨为胃火上冲，关脉洪大而数，症有口臭、牙龈出血等，以玉女煎或清胃散辨证使用。对于热邪较重的可以加黄芩、栀子之类。也可用大黄，给热邪多一个出路，使之从大便排出。

有时还会出现一种情况提示欲化风，此种情况脉象多为弦，兼劲、数等脉。当脉弦劲时会有头蒙、视物模糊等症状，此时加天麻、钩藤、僵蚕平抑肝阳，甚者可用羚羊角，视物模糊可加桑叶、菊花来清肝明目。当寸弦略有数时则表明热郁阴伤阳浮动，酌加生龙骨、生牡蛎、生龟板、白芍，不用柴胡等风药，防止阳浮动更甚。如果风更甚则加止痉散。

(2)气机上攻

对于病性而言，寸旺多提示热盛，或热邪与他邪夹杂。可从以下七个方面来论述。①郁火上冲。

若脉沉躁数，按之有躁动不宁之势，则为郁火。

人体贵在阴阳升降出入，气血流通，倘升降失司，气血运行乖戾，即可成郁，所以凡是能造成气机郁遏的因素均可造成郁火。郁火在体内可上冲、下迫、内窜。郁火上冲可见寸旺，上冲心脉，则可见心悸、怔忡、心烦不眠；心主血脉，血脉失常，或迫血妄行，出现动血、耗血。上冲肺则肺失宣降，治节无权，出现胸闷、胸痛、咳喘。

治当“火郁发之”,用升降散来清透郁热。其中僵蚕、蝉蜕透热；姜黄行气血而调畅气机，以利热外达；大黄降泄，使热下趋，热盛则加栀子、豆豉、连翘、薄荷，名为新加升降散。

②纯热无他邪

脉弦数兼身热微渴，心中懊侬，辨为热郁胸膈，用栀子豉汤加竹叶、连翘等轻清宣散之品。

脉洪大有力兼大渴、大汗、大热等症辨为阳明气分热盛，用白虎汤加减。

脉弦数兼身热口渴、烦躁不安、口苦咽干、小便短赤，辨为邪热内蕴，用黄连解毒汤加减。若火毒内蕴成结，李老则在清热泻火的同时加散结消肿之品如夏枯草等。

脉洪大兼吐利、身热，可用黄芩汤加减。

干咳少痰无痰，口干咽燥，干呕不能食，辨为热伤肺胃津液，方用沙参麦冬汤加减。

若脉弦细数伴有口渴、身无力，辨为气阴两伤，用生脉饮加减。

壮热口渴，烦扰不寐，可知气营两伤，用玉女煎加减。

当出现身热躁甚，心烦，时有谵语，斑疹隐隐，舌红绛则辨为热入营分，用清营汤加减。

当出现烦热躁扰，斑疹密布，昏狂谵妄，各种出血者，辨为热入营血，用犀角地黄汤加减。

当脉弦数兼有斑疹、紫癜、崩漏、衄血等一些症状，此为热入血分，用清瘟败毒饮加减，同时加上紫草。

热陷心包而烦躁、谵语、昏狂，用凉开三宝，如安宫牛黄丸等。

③与宿食相结。

此类脉象为滑数，或沉实兼有大便不通，呕恶，苔黄腻，可用枳实导滞丸加减，或用承气类下之。

④湿热。

脉象为濡数。根据脉濡数判断为湿热，还要参考其他症状来判断病位，选方用药。

如果有肢体酸痛，麻木，舌红，苔白腻，或白腻而黄，则辨为湿阻于经络四肢，用薛雪的四号方来加减。

如果有苔腻，胸闷，食欲不振，便黏等湿热内蕴之象，可用甘露消毒丹化裁。

如果有口苦，下焦黄带，分泌物有异味等肝胆湿热兼下焦湿热之象，选龙胆泻肝汤化裁。

如果有高热不退、苔粉腻等邪伏膜原之象，用达原饮。

如果兼下利症状可用葛根黄芩黄连汤。

如果单纯有呕吐，可用连苏饮小剂量代茶饮。湿热亦为郁热，故在原来辨证的基础上可加上升降散来清透郁热。

李老认为的濡脉与一般意义上的濡脉不同。濡即软也，软脉就是濡脉。软脉的特点就是脉来柔软，仿佛水中之棉。所谓软脉，就是脉力逊于平脉，但是又强于弱脉。对脉位的浮沉、至数的疾徐、脉体的长短阔窄，都无特定的要求。软脉的形成是由于气血鼓荡力弱而脉软。何以鼓荡力弱?可因于气血虚、脾虚、阳虚、湿盛所致。湿为阴邪，其性濡。湿盛者，大筋软短，血脉亦软，按之软。再者，湿阻气机，气机不畅，气血不能鼓荡血脉，亦是湿脉软的一个因素。

⑤水热互结。脉象一般是弦数，弦主饮，数主热，这时会伴有水肿，以木防己汤化裁。

⑥痰热郁于胸中。此时脉象为弦滑数、寸旺，予黄连温胆汤。黄连清心火；半夏为君，燥湿化痰，和胃止呕；竹茹为臣，清热化痰，除烦止呕；茯苓健脾利湿，以杜生痰之源。心神不宁虚烦不眠甚者，可重用茯苓，加远志。如果痰热严重者合小陷胸汤。