解热镇痛药是一类具有解热、镇痛作用，同时多数还具有抗炎、抗风湿作用的药物，因此本类药物也称解热镇痛抗炎药，阿司匹林是本类药物的代表，故此类药物也称阿司匹林类药物。鉴于其化学结构与抗炎作用特点与糖皮质激素（甾体类抗炎药）不同，自年起国际上将此类药物归类入非甾体类抗炎药（non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）。NSAIDs是临床广泛应用的一类药物，临床消耗量非常大，多国疼痛防治指南中将其作为首选镇痛药物。据估计，全球每天有万人使用NSAIDs。多年来已有百余种上千个品牌上市，其用量占据了大部分OTC市场。这类药物包括阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、双氯芬酸、布洛芬、尼美舒利、塞来昔布等。在我国，NSAIDs在药品生产中是仅次于抗感染药物的第二大类药物。NSAIDs在临床上广泛用于骨性关节炎、类风湿性关节炎、多种发热和各种疼痛症状的缓解，疗效确切，价格低廉，然而使用NSAIDs的人群中有20%～25%出现不良反应，最常见的是胃肠道反应，严重的胃肠道不良反应限制了它们的应用。传统NSAIDs有比较明显的诱发消化道溃疡和出血及肝脏、肾脏损害等副作用。新型NSAIDs消化道副作用较轻微，但长期使用却有增加心血管系统风险的隐患。由于应用广泛，且多为非处方药（OTC），消费者随时可在药房及药店买到，故其潜在的滥用倾向及其滥用所导致的危害不容忽视。一、NSAIDs的主要作用机制及作用特点NSAIDs主要的作用机制是抑制体内环氧化酶（COX）活性，阻止花生四烯酸代谢，减少前列腺素（PGs）的生物合成。PGs是一种具有高度生物活性的物质，它广泛存在于人体的各种重要组织和体液中，参与人体发热、疼痛、炎性反应、血栓等多种生理、病理过程。PGs合成与释放增多，可引起产热增加，散热减少，并且本身作为局部致炎介质有一定的致痛作用。NSAIDs通过抑制花生四烯酸代谢过程中的COX，从而阻断人体内PGs的合成，使发热的体温降至正常，且对正常人的体温无明显影响，发挥解热、镇痛等共同药理作用。PGs最早在人的精液中发现，并且误认为来自前列腺，因而称为前列腺素。PGs在人和哺乳动物的机体内广泛存在，多种类型细胞都可合成PGs。细胞膜上的膜磷脂在磷脂酶A2（PLA2）的作用下，生成花生四烯酸。各种损伤性化学、物理和生物因子能激活PLA2，导致花生四烯酸生成增多。游离的花生四烯酸生物转化途径有二：一是经细胞微粒体内COX的催化生成各种PGs，如PGE2、PGF2、PGD2、PGI等，同时也生成血栓素A2(TXA2)等。PGs、TXA2参与多种生理和病理过程的调节，如胃酸分泌、炎症、发热、疼痛、凝血等，也参与血管、支气管、子宫平滑肌舒缩的调节，PGs异常增多引起机体产生发热、炎症、疼痛等病理变化；花生四烯酸的另一代谢途径是在细胞质中的脂氧酶的催化下生成白三烯类（LTs），白三烯类参与诱发炎症、增强巨噬细胞和白细胞的趋化、过敏反应以及支气管、胃肠平滑肌收缩等活动。这两条代谢途径的产物有相互调节和制约作用。COX有两种同工酶，简称COX-1与COX-2。COX-1为结构型，自然存在于机体内，参与血管舒缩、血小板聚集、胃粘液分泌、胃粘膜血流等的调节。COX-2为诱导型，为多种细胞因子刺激炎症相关细胞而诱导产生。各种损伤性因子诱导多种细胞因子的合成，如白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）、肿瘤坏死因子（TNF）等，这些因子又能诱导COX-2产生，增加PGs合成，参与炎症反应等病理过程。目前认为NSAIDs的解热、镇痛、抗炎作用与抑制COX-2有关，而抗血栓作用、多数不良反应与抑制COX-1有关。NSAIDs药物对COX-1、COX-2的选择性有所不同，其选择性成为对NSAIDs类药物评价的一个重要因素。传统NSAIDs对COX-1和COX-2的抑制无选择性，因此治疗的同时对胃肠道和肝肾产生不同程度的不良反应。1.解热作用下丘脑体温调节中枢通过对产热及散热的精细调节，可使体温维持于相对恒定水平（正常人为37℃左右）。感染、组织损害、毒素等都可以引起发热，原因是这些致病因子促进IL-1、IL-6、TNF等产生，它们进入中枢神经系统，促使下丘脑合成PGE2，其作用于体温调节中枢，将体温调定点提高至37℃以上，此时产热增加，而散热减少，因此体温升高。NSAIDs不能直接对抗PGs的致热作用，而是通过抑制COX，减少中枢PGs的合成，增加散热，使高热体温恢复正常。解热镇痛药可使发热患者体温下降，仅能缓解症状，不能治疗病因，体内药物消除后体温将会再度升高，而且对正常体温几乎没有影响。2.镇痛作用主要通过抑制外周PGs合成而发挥镇痛作用。在组织损伤或炎症时，局部组织产生与释放某些致痛化学物质如缓激肽等，缓激肽作用于痛觉感受器引起疼痛；同时也产生并释放PGs，PGs可提高痛觉感受器对缓激肽等致痛物质的敏感性，对疼痛起到放大作用。而PGs（PGE1、PGE2及PGF2a）本身也有致痛作用。NSAIDs可抑制组织损伤及炎症时PGs的合成，因而产生镇痛作用。除通过抑制外周PGs合成而发挥镇痛作用外，尚有通过影响中枢神经系统而产生协同镇痛作用的可能性。NSAIDs仅有中等程度的镇痛作用，对临床常见的慢性钝痛如头痛、牙痛、肌肉或关节痛、痛经、神经痛等有良好的镇痛效果，对各种严重创伤性剧痛及内脏平滑肌绞痛无效。疼痛和发热是由于多种致病因素导致的身体机能的反应，在一定程度上对人的身体起到保护作用。虽然疼痛和发热给人带来不适，但是它也给人的机体发出一定的讯号，从而进行相应的预防和治疗。轻微的疼痛和发热使人感到不适，重度时不仅可以引起机体功能的损伤，甚至还可能致命。因此，解热镇痛药的作用有其两面性，一方面减轻疼痛和发热带来的人体不适，另一方面它也掩盖了疾病的进展，给人们认识疾病本质带来了一定的困难。3.抗炎作用通过抑制炎症部位的PGs合成而发挥抗炎作用。在炎症反应过程中，PGs可导致血管扩张、组织水肿、诱导炎性细胞聚集，与缓激肽等有协同加重炎症。NSAIDs的抗炎作用主要与抑制PGs合成有关，也可抑制某些细胞粘附分子的活性表达，从而缓解炎症的红、肿、热、痛等反应，NSAIDs除苯胺类外，均有显著的抗炎作用，可明显地缓解风湿及类风湿性关节炎的症状，为风湿性和类风湿性关节炎的常用药物，临床用药后可使关节症状好转并使血沉下降，但不能根除病因，仅有对症治疗作用，不能去除风湿热的基本病理改变，也不能治疗和预防心脏损害及其他合并症。二、解热镇痛药的分类及作用特点NSAIDs种类很多，作为处方和非处方药各具有不同的作用特点和不良反应。

（一）根据对COX抑制作用分类1.特异性COX-1抑制剂：小剂量的阿司匹林主要是针对COX-1的，而不是针对COX-2的，因此临床上主要是将其用于抑制血小板聚集、防治心脑血管缺血性病变的。2.非特异性COX抑制剂：大部分传统的NSAIDs（包括大剂量阿司匹林）属于此类。它们对COX-1和COX-2均有明显抑制作用，既有较强的抗炎镇痛作用，也有较明显的胃肠道反应。3.选择性COX-2抑制剂：主要是美洛昔康、尼美舒利、萘丁美酮和依托度酸。这类药物在常规剂量时，主要是抑制COX-2，对COX-1的作用甚弱，胃肠道的不良反应较少；但当大剂量时，也会抑制COX-1，并产生较明显的胃肠道不良反应。

4.特异性COX-2抑制剂：目前主要是指塞来昔布和帕瑞昔布等。这类药物在使用较大治疗剂量时，也主要是抑制COX-2，而几乎不抑制COX-1，因此胃肠道的不良反应较少。（二）根据化学结构分类1.甲酸类（水杨酸类）：代表药物为阿司匹林（乙酰水杨酸）、二氟尼柳等。水杨酸类是应用最早的解热镇痛药，广泛使用的是阿司匹林，解热、镇痛作用温和，主要应用于轻、中度疼痛，尤其是对炎症性疼痛有明显疗效，临床常用于治疗慢性疼痛，如感冒发热、头痛、神经痛、肌肉痛、牙痛、关节痛、痛经和轻、中度癌症疼痛；由于具有明显的抗炎作用，为风湿热、风湿性关节炎和类风湿性关节炎的首选药，可迅速缓解关节症状。TXA2是诱发血小板聚集和血栓形成的重要内源性物质。小剂量阿司匹林能不可逆性抑制血小板的COX，使成熟血小板永久性丧失合成TXA2的功能（机体新的血小板生成需7～8日），从而影响血小板聚集及血栓形成，达到抗凝血作用。高浓度的阿司匹林能直接抑制血管壁中COX，减少前列环素（PGI2）合成。PGI2是TXA2的生理对抗剂，它的合成减少可能促进血栓形成。血小板中COX对阿司匹林的敏感性远较血管中的COX为高，因此，临床采用小剂量（每日50～mg）阿司匹林可用于预防和治疗心肌梗死、动脉血栓、动脉粥样硬化等，也可用于预防人工心脏瓣膜、动静脉瘘或其他手术后的血栓形成。阿司匹林大剂量（抗风湿）或长期使用时，易引起较严重的胃肠道反应，如恶心、呕吐等，甚至可引起胃出血。还可能出现皮疹、荨麻疹等过敏反应，长期应用还可出现中毒性肝损害、慢性间质性肾炎、血管神经性水肿等。近年来最引人注意的是它可诱发瑞氏综合征。2.苯胺类：代表药物为对乙酰氨基酚（扑热息痛）、非那西丁。对乙酰氨基酚具有解热、镇痛作用，但抗炎作用较弱，对血小板及凝血机制无影响，是一种比较安全的退热药，不良反应较少，不引起胃肠出血，少数患者可引起过敏性皮炎、粒细胞缺乏、血小板减少、高铁血红蛋白症、贫血及肝、肾功能损害等，是WHO推荐的较安全的药物。然而如果在大剂量服药期间饮酒或者是含有酒精类的饮料可加重对肝脏的损害。目前复方感冒药中含有对乙酰氨基酚的种类较多，感冒患者如同时服用几种感冒药，可能会导致患者过量服用而对肝脏造成一定的损伤。非那西丁不良反应严重，已不再单独应用，仅作为复方制剂的一种成分。3.吡唑酮类：包括安乃近、氨基比林、保泰松、非普拉宗等。安乃近和氨基比林（单方制剂淘汰，复方制剂仍可用）解热、镇痛作用快而强，临床主要用于头痛、偏头痛、肌肉痛、关节痛、痛经等，也用于发热时的解热，一般不作首选，仅在急性高热又无其他有效解热药的情况下，紧急退热，不宜长期使用。保泰松抗炎作用较强，对炎性疼痛效果较好，解热作用较弱，较大剂量可促进尿酸排泄，临床用于类风湿性关节炎、风湿性关节炎、强直性脊柱炎及急性痛风的治疗，但由于其胃肠道刺激及骨髓抑制，近来临床应用较少。4.乙酸类：代表药物是双氯芬酸、吲哚美辛、舒林酸和依托芬那酯等。双氯芬酸（双氯灭痛）具有解热、镇痛和抗炎作用，不良反应发生率较低，临床用于风湿性和类风湿性关节炎、骨性关节炎、强直性脊柱炎的长期对症治疗，也可短期用于肌肉骨骼疼痛、术后痛和痛经等。吲哚美辛（消炎痛）是最强的COX抑制剂之一，主要用于急性风湿性及类风湿性关节炎的治疗，对骨性关节炎、强直性脊柱炎、癌性发热及其他不易控制的发热也有效，不良反应发生率高。舒林酸结构与吲哚美辛相似，是活性极小的前体药，在体内转化为活性硫化代谢物，具有较强的解热、镇痛和抗炎作用，抗炎作用为阿司匹林的16倍，吲哚美辛的2倍，镇痛作用是布洛芬的10倍，但解热作用比布洛芬弱。舒林酸的另一个特点是对肾脏中生理性前列腺素的合成影响不大，因此对肾血流量和肾功能的影响较小。由于其以非活性形式通过胃肠道，因此对胃肠道刺激性小。依托芬那酯是一种新型的邻氨基苯甲酸的衍生物，作为一种NSAIDs，可作用于炎症的多个阶段，除抑制前列腺素合成外，还抑制组胺的释放，拮抗缓激肽和5-羟色胺，抑制补体活性和透明质酸酶的释放，从而起到抗炎、镇痛作用。该药物具有极强的亲脂性及一定的亲水性，这使其具有良好的穿透皮肤的能力，特别适于局部外用，从而避免了口服NSAIDs对胃黏膜的刺激作用。依托芬那酯仅供外用，用于完整皮肤，不用于皮肤破损或湿疹性炎症部位，勿与眼睛及黏膜接触；切勿内服；不宜用于孕妇、哺乳妇和婴幼儿。对长期局部治疗患者应作血常规和肾功能检测。5.丙酸类：代表药物为布洛芬、酮洛芬、芬布芬、萘普生、奥沙普秦等。布洛芬解热、镇痛和抗炎作用强，临床主要用于风湿及类风湿性关节炎，也可用于一般解热、镇痛，严重不良反应发生率明显低于阿司匹林和吲哚美辛；当因消化道反应而不能耐受NSAIDs的患者，可服用布洛芬。酮洛芬作用及临床应用与布洛芬基本相同，但作用较强，不良反应也较多。萘普生具有解热、镇痛和抗炎作用，特点是毒性低，胃肠道和神经系统的不良反应明显少于阿司匹林和吲哚美辛，但仍多于布洛芬，临床用于类风湿性关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎、痛风、运动系统的慢性变性性疾病及轻、中度疼痛如痛经等。6.芬那酸类：代表药物为氯芬那酸、甲芬那酸、氟芬那酸等。具有解热、镇痛和抗炎作用，临床用于风湿性和类风湿性关节炎的治疗。本类药物以甲芬那酸抗炎作用最强，其次为氟芬那酸。本类药物临床应用较少。7.萘酰碱酮类：代表药物为尼美舒利和萘丁美酮等。尼美舒利能选择性抑制COX-2，而且能抑制炎症过程中的所有介质，具有很强的解热、镇痛和抗炎作用，且胃肠道不良反应较少，主要用于类风湿性关节炎、骨关节炎、痛经、手术后疼痛和发热等。萘丁美酮是前体药，在肝脏转化为活性代谢物而产生解热、镇痛和抗炎作用，对胃黏膜影响小，治疗量不引起明显的胃肠道损伤，对血小板和出血时间影响甚微，故出血和溃疡发生率低。另外，本品活性代谢物的半衰期为24小时，故一天仅服一次，服用方便，依从性高。临床用于各种急、慢性关节炎以及运动性软组织损伤、扭伤和挫伤、术后疼痛、牙痛、痛经等。8.烯醇酸类（昔康类）：代表药物是吡罗昔康（炎痛喜康）、美洛昔康、替诺昔康、氯诺昔康等。吡罗昔康为长效抗炎镇痛药，治疗风湿性和类风湿性关节炎有明显的镇痛、抗炎及一定的消肿作用，疗效与布洛芬、萘普生相似，最常见的不良反应是胃肠道症状，发生率约为20%。美洛昔康能选择性抑制COX-2，而对COX-1抑制作用弱，因此消化系统等不良反应少，临床用于类风湿性关节炎和骨关节炎的对症治疗。氯诺昔康是替诺昔康的氯化物，作用与吡罗昔康相似，解热作用较弱，可激活阿片神经系统发挥中枢性镇痛作用，可用于妇产科和矫形手术后的急性疼痛、急性坐骨神经痛或腰痛，也可用于慢性腰痛、关节炎、类风湿性关节炎和强直性脊柱炎，不良反应与一般NSAIDs相似。9.昔布类：代表药物为塞来昔布（西乐葆）、帕瑞昔布等。本类属于特异性COX-2抑制剂，是新型NSAIDs。塞来昔布主要用于急慢性骨性关节炎和类风湿性关节炎，其主要特点是消化道反应显著低于传统的NSAIDs，但对有心血管或脑血管疾病倾向的患者应避免使用，以免引起心血管风险。欧洲药品管理局已将缺血性心脏病或脑卒中列为昔布类药物的禁忌证。帕瑞昔布是伐地昔布的水溶性非活性前体药，也是第一个可供注射的特异性COX-2抑制剂，临床用于无法口服给药或需要快速起效的术前或术后镇痛。由于辉瑞公司的伐地昔布是继默克公司罗非昔布（万洛）因心血管不良反应全球撤回之后的又一个被要求撤出市场的昔布类，故帕瑞昔布的使用亦应警惕相关不良反应。三、解热镇痛药的临床应用NSAIDs有广泛的临床适应证。近年来又发现，阿司匹林等NSAIDs具有预防心、脑血管血栓，降低心肌梗死和直、结肠癌的发生率及延缓老年痴呆发病等作用。NSAIDs主要有以下几方面临床应用。

1.风湿性疾病NSAIDs（除对乙酰氨基酚和非那西丁外）均有较强的抗炎、抗风湿作用，是目前治疗类风湿性关节炎的主要药物，在类风湿性关节炎的早期能有效地减轻急性关节炎的症状和体征，用于治疗包括风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎、痛风关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎及其他结缔组织的关节疾病(系统性红斑狼疮、白塞病)等。2.炎性疾病NSAIDs有较强的抗炎作用，可用于各种局灶性、全身性感染、炎性、癌性疾病引起的发热、肿胀和疼痛，在对原发疾病进行治疗的同时，用NSAIDs可改善病情并缩短病程，如扁桃体炎、牙周炎、癌性发热、血吸虫发热、呼吸道感染和泌尿系感染等。3.软组织疾病和运动性损伤包括各种原因引起的软组织（肌肉、肌腱、韧带等）拉伤、扭伤、挫伤和撕裂伤及肩周炎、腰肌劳损、肌腱炎、网球肘、颈肩综合征、腱鞘滑膜炎。NSAIDs可改善受累部位的疼痛、无力、发僵、局限性肿胀和活动受阻。4.解热、镇痛NSAIDs可使发热患者体温下降，而对正常体温几乎没有影响，用于感冒和流感等退热，但它仅能缓解症状，不能消除病因，体内药物消除后体温将会再度升高，故对发热患者应与其他药物合用着重病因治疗，仅高热时使用。NSAIDs适用于各种轻至中度的疼痛，可作为大多数疼痛治疗的一线用药。WHO提出了疼痛性疾病药物治疗的阶梯方案，指出首先使用NSAIDs，开始采用能减轻疼痛和炎症的最小剂量，然后根据患者的反应和耐受情况逐渐加量，如果达到了最大剂量仍未获得疼痛缓解，则换用或加用弱阿片类药物，最后才选用强阿片类药物。对于急性疼痛，NSAIDs的镇痛效果和初始剂量的阿片类药物相似，但是与阿片类药物不同的是，NSAIDs增加剂量，不能使镇痛效果增强。因此，在临床工作中不推荐超剂量使用NSAIDs。经过多年循证医学的发展，许多医学专业学会都制定了各类疼痛的临床指南，均将NSAIDs作为推荐药物之一。（1）骨关节炎疼痛骨关节炎是最常见的一种关节疾病，随着社会老龄化的到来，患病人口越来越多，因此骨关节炎的诊治也受到了社会的广泛