略谈《伤寒论》的救阴法

《伤寒论》（以下简称原书）中寒化证居于首位，故有“伤寒法在救阳”的说法。其实，深究全论大法，“救阳”固属占主导。

而“救阴”的治法亦散见全书，往往为初学《伤寒论》者所忽略。对于后世温病学的发展，亦有其极为重要的影响。

本文就论中的救阴法，结合临床运用，归纳整理如下，以供初学者参考。

一、清热救阴

凡外感热病，邪热入里化燥，势必伤阴。如原书说：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”

又说：“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”（按：上述两条应参合其他白虎汤证原文的精神）前者因表邪入里，化热伤津，热邪充斥，病势亢盛，故而出现“四大证”；后者热邪内伏，热深厥深，即所谓“热厥证”。

二者热邪有内外之别，而其热盛化燥，劫灼津液，则是一致的。所以，均可用白虎汤重剂以撤其热，保存津液。

张锡纯说：“方中重用石膏为主药，取其辛凉之性，质重气轻，不但长于清热，且善排挤内蕴之热息息自毛孔达出也。用知母者，取其凉润滋阴之性，既可佐石膏以退热，更可防阳明热久者之耗真阴……”

张氏善治伤寒之学，对石膏研究至深，用白虎独具卓识，值得效法。

再进而言之，论中用白虎及其加人参的目的，均在于保存津液以救阴。因为大汗大渴脉洪大之症，为热邪充斥，势必伤及阴津，故加人参以益气救阴。

同时，后世从热盛伤血的病机着眼，以白虎为基础，加入凉血清热的犀角、玄参，改名为化斑汤，突出其清热凉血化斑的作用，是有临床意义的。

此外，伤寒善后劳复中，有因伤寒虚羸少气，欲呕吐者，用竹叶石膏汤例。本法亦属救护胃阴，益气降逆。

笔者体会，方中半夏一味，因其性味辛燥，若热病后期胃阴不足，仍嫌其过燥，可代之以竹茹或枇杷叶，似更贴切。

病案举例：刘某，男，25岁，农民。

病者初则感冒，咳嗽，发热，自以葛根、荆芥、山栀等家常药，煎汤频饮，汗出热退。

次日，继之高热，体温39.6°C，汗出，咳嗽气憋，胸痛，痰色黄稠，口渴饮水，大便未解，小便黄短，脉象浮弦而数，舌苔黄略干，拟用银翘白虎汤加减：

银花15克，连翘10克，知母10克，生石膏20克，桑皮15克，全瓜蒌15克，黄芩10克，芦根30克，杏仁10克，前胡10克，甘草6克，水煎日二剂。

二诊：服上药后，热退渴减，咳嗽胸痛等症依然，守原方再进一剂。

三诊：热已退净，唯咳嗽、胸痛未除，痰色黄稠，大便已通，溺少，脉仍数，舌苔薄微黄，继以清肺止咳，平其余波。

用前胡10克，沙参10克，百部10克，杏仁10克，桑皮15克，瓜蒌壳15克，冬瓜仁30克，甘草6克，桔梗10克，进三剂而愈。

二、泻热存阴

伤寒邪热入里，病传阳明，其人多汗，津液外泄，胃中燥热，大便必硬。此乃阳明化热成实，病机中心在胃肠，病变的因果关系是，热邪内聚胃肠，气机阻滞不利，致成里热实证。

所以，原书说“……腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便硬也，大承气汤主之。”

论中承气汤的临床特征，约之为：潮热、谵语，手足汗出，腹胀满痛，不大便等症，即前人所谓“痞满燥实坚”的意思。故应攻下逐实，以存胃阴。

用承气者，以大黄、芒硝泻热，以厚朴、枳实行气，泻热行气并用，使之达到清热顺气，泻热以存阴的目的。

但必须明了，阳明有急下三证，其症虽只提“目不了了，睛不和”，以及“发热汗出多”等，其所述之症，似乎可下的腹征不足。

然而，这些需急下的表象，正是热盛于内，热极阴伤至甚的特征，非急下釜底抽薪，不能制其燎原之势。

故尤在泾强调：“……治之者，如救斗然，迟则正被伤矣。”所谓正被伤，即指阴液耗竭的意思。如不急于攻逐胃肠之实，势必损伤胃阴，故阳明三急下法，旨在救护胃阴。

还必须指出，论中攻下逐热大法，无疑是对胃肠实热结聚之腑实证，可以取得急下存阴之功。

但若严格地分析，此法只能撤胃中之热，尚不足滋胃中之阴，故温病家合攻下与滋阴法同用，如增液承气等既清热又滋阴，两者配合，相得益彰，实在是发伤寒之未备，值得借鉴。

病案举例：魏某，男，32岁，工人。

病者因烧伤面积达80%以上而入院。症见神志模糊，时而烦躁不宁，手足扰动，口渴引饮，唇裂齿焦，大便秘结，小便短赤，舌苔焦黑而干、中心黄黑，脉弦实而数。体温39.8°C。本病因于烧伤，火热销灼，热毒化火，故以承气合黄连解毒汤加减：

生大黄10克，元明粉10克（冲），枳实10克，黄连10克，黄芩10克，麦冬15克，石斛10克，生地30克，炒黑山栀10克，银花15克，连翘15克。即服频饮。日进两剂。

服上药头煎后，神志稍定，躁扰略减，病人入睡，约2小时许有便意，即下柏油样大便，溏粪异臭。

继进第二煎，病人又入睡，其状酣静，呼吸均匀。醒后又进第二剂。大便连续泻下5～6次，量不甚多，色黑稀溏。

第二天，病者已清醒，体温降至37.8°C，脉数弦实减，舌苔薄黄，遂减药量，再进一剂。第三天，体温正常，饥而思食，进稀粥养息调理。后结合西药外治，逐渐恢复。

三、润燥养阴

阳明有胃强脾弱的脾约证。因为弱者受强者之约束，气馁不用，脾失转输，不能布津，但输膀胱，所以小便数，大便硬。

程郊倩说：“脾约者脾阴外渗，无液以滋，脾家当先自干槁，何能以余阴荫及肠胃？所以胃火盛而肠枯，大肠坚而粪粒小，麻仁丸宽肠润燥，以软其坚，欲使脾阴从内转耳。”

程氏指出本证是脾阴不足，胃火燥盛。因其津伤有热，所以采用麻子仁丸润肠滋阴通便。

此外，论中尚有少阴咽痛证，亦属阴虚津耗，虚热内扰，故以猪肤汤清虚热，止咽痛，使之润燥以滋阴。

病案举例：王某，男，56岁，干部。

病者素质瘦弱，大便经常不畅，有时3、4日一行，少腹微胀，粪如羊矢。舌苔少质偏红，脉细弦。他无特殊证候。

拟用润燥滋阴法，仿麻子仁丸增损：

酒大黄6克，枳壳10克，厚朴6克，生地15克，制首乌15克，白芍10克，杏仁10克，火麻仁15克，玄参15克，白蜜一匙冲服。

上药嘱其隔两日服一剂，共服六剂。后访视，半年之内均无便秘。

四、降火滋阴

少阴有阴虚阳亢，心烦不得卧的黄连阿胶汤证。本证是少阴热化证，推究其病机，关系到手足少阴的心与肾。

肾属水，心属火，水不升，火不降，心肾不交，所以不能安寐，故心中烦、不得卧。不过，心烦与不寐，又是相互影响，互为因果的。

因为心烦而影响睡眠不能安卧，因为不能安寐而使心烦益甚。故欲求其安寐，必先除烦，而除烦又务在滋肾阴制心火，黄连阿胶汤方是清热滋阴并行，确为交通心肾之良方。

但应指出，本方与栀子鼓汤主治相同，其鉴别要点是：前者为阴虚阳亢，其舌质必红绛，且或干燥乏津，并无热扰胸膈的见症；后者为热扰胸膈，其舌苔多见黄苔，并有心中懊憹、心中窒、心下结痛等症。

所以，后者宣清郁热，前者降火滋阴，不能不辨。

病案举例：章某，女，53岁，干部。

病者有肺结核病史。长期间歇低热，寝汗，五心灼热，夜不成寐，烦躁多梦，大便干燥，小便黄，舌苔薄黄、质红，中心少苔，脉细弦而数。

拟用降火滋阴的黄连阿胶汤加味：

黄连6克，黄芩6克，白芍10克，阿胶15克（烊服），生地15克，知母6克，丹皮10克，百合15克，浮小麦30克，鸡子黄一枚（冲）。

服上药五剂，诸症悉减，夜能安睡，继以清肺养阴调理。

五、利水育阴

阳明病篇有“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”的阴虚有热、水气不利之症。

这里的发热、渴欲饮水，与白虎加人参汤证的机理似雷同，其辨证鉴别之处，在于小便利与不利。

小便通利而烦渴大汗，属热灼津伤，应以白虎加人参汤清热生律；小便不利而无大汗出，是阴虚有热而水气不利，故以猪苓汤清热利水滋阴。

同时，论中指出“汗出多而渴者，不可与猪苓汤”的禁例，学习时应从这一禁例中得到启示，猪苓汤的主要作用是利小便，旨在清泄下焦湿热，育阴润燥。

所以，临床上凡下焦湿热，要使之利水而不伤阴，猪苓汤法是最为恰当的。

病案举例：髙某，女，干部。患慢性肾盂肾炎，因体质较弱，抗病能力减退，长期反复发作，经久治不愈。

发作时有高热、头痛，腰痠、腰痛，食欲不振，尿意窘迫、排尿少、有不快与疼痛感。

尿检査：混有脓球，上皮细胞，红、白细胞等。导尿培养：有大肠杆菌。

中医辨证：此属淋病范畴，是湿热浸及下焦。即予书原方。

猪苓12克，茯苓12克，滑石12克，泽泻18克，阿胶9克（烊服）。

水煎服六剂后，诸症即消失。并服肾气丸类药物，以扶正而巩固疗效。

六、柔肝复阴

论中以酸甘配伍而达到柔肝复阴的目的。其代表方是芍药甘草汤。

芍药酸苦，甘草甘平，酸甘既能化阴，又能养血，是柔肝复阴之首方。

吴遵程说：“芍药甘草汤，甘酸合用，专治荣中之虚热，其阴虚相乘，至夜发热，血虚筋挛，头面赤热者之神方。”

的确如是，本方在论中记载甚详，临床运用亦广。原书中治伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦微恶寒、脚挛急，并治腹中不和而痛等症，皆取其酸甘合化，柔肝缓急。

由于本方长于滋养阴血，和营止痛，作用专一，所以，用其主治脚挛急，是因为肝主之筋，营阴不足，不能濡养筋脉所致，故以酸甘配合，柔肝以复阴。

病案举例：王某，女，50岁，农妇。

病者患脚挛急抽筋一年多，天气寒冷发作更甚，每隔一二日发作，甚或毎晚均发，发作时腓肠肌抽搐起包块，务必用手揉擦，使劲伸脚踏着床沿，或起床行走，才能缓解，有时一晚发二次。痛楚难艰，面色淡黄，舌淡少苔，脉细略弦。

拟用柔肝养阴，益气活血法，以芍药甘草汤合当归补血汤加味：

白芍12克，炙甘草10克，生黄芪15克，当归10克，木瓜10克，牛膝12克，伸筋草15克。并针刺承山穴（双），隔姜灸五壮。

服上药及针灸后，当晚即未发。继进原方六剂，脚抽筋未复发，属近期显效。

七、通阳补阴

论中通阳补阴即是复脉法，见于伤寒脉结代，心动悸之证，用炙甘草汤主治。

临床上结代脉并见，则多属于阴血大虚，真气不续的现象。而结代脉又与心动悸同时并见，是为气血虚弱、阴阳不足之证，故应通阳补阴，以炙甘草汤滋补阴血，通阳补气而复脉。

吕（木茶）村说：方中“以炙甘草，坐镇中州；而生地、麦冬、麻仁、大枣、人参、阿胶之属，一派甘寒之药，滋阴复液；但阴无阳则不能化气，故复以桂枝、生姜，宣阳化阴；更以清酒通经隧，则脉复而悸自安。”

本方养阴复脉，贵在滋阴补血之中，寓有宣通阳气。但认真深究，从炙甘草汤的功用主治来推论，实际是论中唯一的补阴大法。

后世温病学家以本方化裁的加减复脉汤、大定风珠方等，使之发挥其救阴之所长，既取法于伤寒而又高于伤寒。

病案举例：陈某，女，21岁，学生。

患者自述心悸，胸闷气憋，尤其以阴雨天气压低，胸闷更甚。脉象结代，舌淡红润。心电图为：窦性心律，室性早搏。

处方炙甘草汤加减：

炙甘草15克，党参15克，桂枝6克，生黄芪15克，麦冬10克，生地15克，火麻仁12克，阿胶12克（烊服），大枣4枚，丹参15克，以米酒煎服。每日一剂。

服五剂后，心悸好转，结代脉减少，气憋感亦显著减轻，守原方又进15剂，结代脉恢复，取得近效。

综诸上述，论中救阴大法，是全书治法的重要组成部分。

概括起来，三阳病多外感热盛，病多在腑，以劫烁胃阴为主；三阴病多内伤杂病，病多及脏，以耗损肾阴为主。

所以，论中救阴的特点是，三阳病救阴以护胃液，三阴病救阴以救肾水，这又是同中之异。

此外，应当指出，论中“潜阳敛阴”法，确实是遗而未备，再则，原书的茯苓四逆汤之回阳益阴，四逆加人参汤等扶阳救阴，也包涵有救阴的一面，但因其毕竟重在救阳，这里就略而不论。

本文所引《伤寒论》原文，均据成都中医学院主编《伤寒论讲义》，上海科技出版社，。

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